2014年10月15日,XX港务有限公司龙湾作业区3号泊位起重机对XX轮进行清仓作业时，发生一起生产安全事故，造成1名员工死亡，直接经济损失约1075785元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）规定,成立由市安监局牵头，市安监局纪检组长赵新华任组长，市监察局、市公安局、市安监局、市港航局、市质监局、市总工会等部门人员组成的事故调查组，并邀请检察院派员参加事故调查。

事故调查组通过调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）企业概况

XX港务有限公司（企业法人营业执照注册号XXX）是XX集团有限公司下属独立法人子公司，于2010年8月2日注册成立，公司注册资本8131万元。法人代表为陈XX。该公司龙湾作业区有3个，泊位以煤炭、金属矿石、内贸集装箱装卸推存为主，陆域面积约400余亩。公司采取“属地管理、分级管理、分线管理、谁主管谁负责”的安全生产管理模式。

（二）死亡人员情况

刘XX，身份证号XXXX，以劳务派遣方式，由XX人才有限公司派遣到XX港务有限公司承担装卸工。

（三）事故发生经过

2014年10月15日凌晨1时许，XX港务有限公司龙湾作业区码头（内部编号3泊位）开始对XX轮黄沙进行卸载作业，操作工为门式起重机操作工机司机王X，起重机编号为1603。4时许，装卸二班4人进入二舱清仓，有领钩员张XX、清仓机司机张XX，另二人为刘XX及徐XX。4时35分许，王X朝船舱里档抓取黄沙，将正进入此区域的刘XX臀部夹住抓起。张XX发现异常后，马上呼叫，王X立即停止作业并松开抓斗。张XX随后通知现场指导员、调度员和安全员，联系120将伤者送往医院救治。伤者刘XX经抢救无效于当日21时许在医院死亡。

二、事故原因及性质

（一）直接原因

门式起重机操作工王X在进行起重机作业时，未认真执行操作规程，在未看清领钩手指挥手势情况下，违规操作，是导致起重机抓斗伤害清仓工刘XX的直接原因。

（二）间接原因

1.领钩（指挥）员张XX在起重机操作过程中未认真履行岗位职责，未能及时制止起重机操作工违章作业行为，是导致本起事故的间接原因。

2.XX港务有限公司未有效落实企业主体责任，公司有关管理部门未认真落实安全管理职责，导致港口装卸作业现场管理不到位，对于一些长期存在违规作业、违章指挥等人的不安全行为未能有效排查治理;对作业人员教育培训不深入，导致作业人员习惯性违章作业行为长期存在，是该起事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

这是一起一般的生产安全责任事故。

四、责任处理情况

1.门式起重机操作工王X在指挥员不在岗，未接到指挥指令，且起重机作业条件不符合操作规程作业安全的情况下，擅自冒险进行起重机作业，对该起事故负有主要责任，建议质监部门吊销其特种设备操作证，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.领钩（指挥）员张XX作为现场指挥员，未认真履行岗位职责，未及时制止起重机操作工的违章作业行为，对该起事故负有重要责任，建议XX港务有限公司按照公司有关规定予以开除处分。

3.装卸二班班长王X，对组员培训教育流于形式，导致班组员工安全意识仍然淡薄，在作业过程中违章作业现象时有发生，对该起事故负有一定责任，建议XX港务有限公司予以免职处分。

4.现场指导员周XX、胡XX未认真履行现场安全管理职责，未及时发现港口卸货过程中长期存在的习惯性违章行为，对该起事故负有一定责任，建议XX港务有限公司给予周XX、胡XX行政记大过处分，并按公司章程给予相应处罚。

5.安全员曹XX未认真履行安全监督管理职责，对港口卸货过程中长期存在的习惯性违章行为排查不到位，对现场作业安全情况督促不力，对该起事故负有一定责任，建议XX港务有限公司给予行政记大过处分。

6.龙湾作业区散杂货操作队温XX，作为负责安全管理的副队长，未认真履行安全管理责任，对散杂货操作队的作业安全管理不到位，对该起事故负有领导责任，建议XX港务有限公司给予降级处分。

7.龙湾作业区散杂货操作队陈XX，作为负责散杂货操作队生产工作的副队长，未认真履行作业安全管理责任，对作业现场安全工作督促管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议XX港务有限公司给予行政记大过处分。

8.龙湾作业区散杂货操作队队长陈XX，对龙湾作业区散杂货操作队的作业安全工作督促不力，对该起事故负有领导责任，建议XX港务有限公司给予行政记大过处分。

9.公司安全管理部副经理、龙湾作业区安全工作组负责人陈XX，对该起事故负有领导责任，建议XX港务有限公司给予记过处分。

10.公司安全管理部经理赵XX，对该起事故负有领导责任，建议XX港务有限公司给予严重警告处分。

11.公司分管生产副总经理吴XX、公司分管安全生产副总经理郑X、公司总经理陈XX，对该起事故负有一定领导责任，建议XX集团有限公司给予处理。

12.XX港务有限公司未有效落实企业主体责任，未认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对导致事故发生负有责任，建议温州市安全生产监督管理局给予行政处罚。

五、事故防范措施建议

1.XX港务有限公司要认真总结事故教训，举一反三，深入研究分析安全生产工作中存在的问题和薄弱环节，避免类似事故的发生。加强安全生产宣传、教育、培训，认真学习、贯彻《安全生产法》等有关安全生产法律法规以及内部有关安全管理制度；努力提高从业人员的安全意识、操作技能、危险辨识能力和遵章守纪的自觉性。要严格落实《安全操作规程》，认真梳理生产作业和装卸工艺流程，要加大港区作业现场管理和安全巡查力度，推进安全生产规章制度和安全操作规程的落实，突出生产现场“三重”（即重点时段、重点对象、重点场所）管理，抓好抓准安全工作关键点，及时排查整治人的不安全行为和物的不安全状况，努力改善安全工作环境，坚决杜绝“三违”现象的发生，确保生产安全。要进一步明确和落实安全生产主体责任，强化安全生产定岗定责和履职履责，要采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，狠抓各项安全工作的落实。

2.XX集团有限公司应加强指导落实企业主体责任，强化安全生产责任追究，完善、落实安全生产岗位责任制及安全生产操作规程。加强对下级子公司的安全监管工作，推进其隐患排查的全面、深入开展；加大现场安全督查力度，及时发现和消除各类事故隐患，确保港口安全形势平稳。

XX港务有限公司“10·15”机械伤害事故调查组

2014年12月3日