事故经过
2003 年4 月17 日晚18：30 左右，部装车间板金组根据生产需要，安排GE柜生产的所有人员回厂加班。经工艺员确认后，19：15 左右班组长安排雷某当师傅(2003 年2 月18 日入厂)在63 吨气动冲床上给陈某等三名新工示范操作GE柜外箱本体冲孔工序，准备让其上岗操作。该外箱板材长184cm，宽78.5cm，操作时需两人合力将板材送入模具并扶正，其中站在机台前方的一人踩脚踏开关，完成冲压之后将成型的板材取出放好，并取出冲孔落料，另一人取待加工的新板材。雷某讲完操作程序和注意事项并示范操作后，看着陈某和卢某两名新工配合作业操作十几块板料后，就离开和另一名新工在旁边80 吨冲床上配合作业。约19：30 左右，当陈某伸左手入模取冲孔落料时，左手食指、中指、无名指和小指被突然下降的上模压住，陈某大叫一声，在旁边冲床作业的雷某见状立即跑上前去将该冲床调至“点上”状态，让陈某将左手拉出。发现左手的中指已从第二指节处压断，食指、无名指也
只有皮肉相连。
事故原因
（一）事故直接原因
1、操作者违章作业，在无辅助工具的情况下将手直接伸入模具危险区取冲压余料是事故发生的直接原因。冲压设备的合模区是危险区域，xx 公司《一般冲压工安全操作规程》明确规定，送料、接料时严禁将手或身体其它部分伸入危险区内。因该外箱冲孔作业产生一块余料在模腔内，操作过程中必须由操作者将其取出。但陈某未利用任何辅助工具将手伸入模内取余料，导致手指被下滑的上模压伤。
2、设备无安全防护装置，使用脚踏开关是事故发生的另一直接原因。该设备曾于2002 年6 月封存，一些配件被挪做它用，2003 年3 月底启用时原有的光电保护装置已缺失，启用后又未配备新的光电保护装置。另外，由于此次加工的板材长、宽均超出设备宽度，不便使用双手按钮操作，车间在改造设备时安装了脚踏式开关。但忽视了该模具有一块余料无落料孔，必须由操作者将余料取出，而此时设备无光电保护，操作者可能误踩脚踏开关,模块下滑导致了事故的发生。
（二）事故间接原因
1、违章指挥是事故发生的主要原因
在陈某、卢某等新工未经考核取得上岗证的情况下，车间、班组违章指挥安排其独立上岗操作是事故发生的主要原因。根据规定，入厂新工在未取得操作证的情况下，只能在师傅的带领下做辅助的工作，不能单独上机操作。陈某等新工于4 月14 日入厂，入厂之后第二天便在其它冲压设备上进行过操作，所幸操作设备的本质安全性较好，未发生伤害事故。此次发生事故看似偶然，实则必然，说明了不按规章办事发生事故的必然性。另外，车间、班组未配备适当的辅助工具（如磁吸手），在设备本质安全性得不到保证的条件下安排生产，增加了事故发生的可能性。
2、新工岗位培训管理不规范是事故发生的另一个主要原因
陈某等新工是刚从技校毕业的学生，无任何工作经验，按规定其岗位培训必须实行以老带新的方法。班组长安排雷某作陈某等3 名新工的师傅，负责他们的岗位培训，但雷某本人也是一名2003 年2 月18 日进厂的新工，本身经验不足。
经调查，师傅雷某根本不清楚冲压作业手不入模的基本要求，徒弟陈某的岗位培训效果及岗位技能可想而知。岗位培训管理不规范是陈某的无意识违章的一个主要原因。
3、工装模具的缺陷是事故发生
的一个重要原因
GE 柜外箱冲孔模因设计原因，
有一块长38.5cm、宽15.5cm 的余料无落料孔，必须由操作者将余料从危险区取出，这是导致不正确取料操作的一个原因。该模具于2002 年12 月进行首次样式，至4 月17 日投入小批量试制，技术科工装员未对模具的本质安全性进行验证，对该模具设计的特殊情况未给予足够的重视；工艺员对该模具使用的特殊要求未给予足够的说明，现场指导时也未提出安全方面的注意事项，使模具本身存在的隐患最终导致事故发生。另外，该模具于去年12 月份已组织过样式，车间也未对模具本身存在的隐患提出整改要求和安全防范措施。
4、设备存在隐患也是事故发生的一个原因
按照冲压设备安全性评价有关标准，冲压设备的安全防护装置必须可靠有效方可投入使用。但该设备启用后未经验收，原有的安全防护装置如光电保护装置、双手式按钮全部拆除，不符合生产的使用要求。现场检查发现，该设备气压不稳，压力不足，对设备的正常运行造成了影响。
事故教训及措施
1、改善用工计划及生产组织管理。对危险性岗位及特种作业从业人员严把资格关，尽量招收有工作经验，有资格证的人员上岗。加强新工岗位培训，杜绝以新带新的现象发生，新工必须经过培训考试，并取得操作证的情况下才可单独上岗操作。加强培训管理，明确以老带新制度以及师傅的条件和责任。生产前准备要对操作人员有宽松的培训时间，杜绝将新工人仓促安排上岗的不负责任行为，合理安排加班时间，防止工人疲劳作业。
2、对GE 柜外箱本体冲孔模进行改造，对压缩机室冲孔部位增加去料孔，改手工退料为自动退料。
3、车间对63 吨气动冲床进行改造，拆除脚踏开关，恢复双手按钮式开关，
增设光电保护装置；同时改进辅助设施，加装平台铁架，改双人操作为单人操作，并在设备及安技部门验收合格后方可投入使用。要求车间对同类设备问题进行检查整改，举一反三，杜绝类似隐患再次发生。
4、车间应加强现场管理，给冲压工配备替代人手工具，要求工人清理冲压废料时，必须使用磁吸手（铁钩、铁钳、长毛刷）等专用工具。
5、今后工艺技术部门要对新投产的工装模具本质安全性进行评审验收，严把工装模具的本质安全关。对操作有特殊要求的模具，要提醒车间采取安全防护措施。
6、设备部门应加强对封存设备启用、设备改造过程的监管，避免不符合安
全生产条件的设备投入使用。
7、新的生产线必须按要求进行“三同时”验收合格方可正式交付使用。
8、车间、班组及专（兼）职安技人员要加现场监控，发现“三违”现象及时曝光处理。
9、各班组每日班前要及时通报安全信息并强化安全意识教育。