（一）事故经过
2006年3月16日14时40分左右，复肥厂三车间三班中控操作工葛某某发现干燥机尾气出口温度高，干燥机运行电流低，判断为干燥机进料少，运行不正常，立即向值班班长沈某某汇报。沈某某立即到118胶带机查看上料情况，途中遇见从118清料返回的操作工卢某某和罗某某，告知118供料正常。沈某某随即返到122胶带处查看，发现该岗位操作工李某某夹在122胶带机尾部胶带与滚筒之间，沈某某立即按122B停车按扭，122B停运，并向车间主任曹某某报告，同时拔打90120急救。现场组织人员将胶带割断，进行施救。当救护车到达现场，经医护人员确认李某某已死亡。
（二）事故原因
1、根据公安部门提供的尸体检验报告及技术人员现场勘察推断，李某某违反了天脊集团复肥厂《作业指导书》中皮带机输送安全规定的第8、9条之规定，在设备未停运的情况下进行了作业，导致其右手和头部卷入胶带机尾部，造成死亡，是本次事故发生的直接原因。
2、复肥厂日常管理工作不到位，对员工“三违”行为管理不严，造成部分职工不良的工作习惯，是本次事故发生的间接原因。
3、员工安全意识淡薄，对现场设备存在危险因素认识不足，盲目作业，是事故发生的主要原因。
机械伤害事故教训及防范措施
1、认真吸取事故教训，要以此为戒,强化岗位标准化作业,严格执行现场作业安全管理规定：“不得在运转的设备及其附近进行作业，且作业时，作业人员必须明确现场互联保，确保安全”，坚决杜绝操作随意性。
2、开展扎实有效地安全技术培训工作，有针对性地对员工进行岗位技能和安全知识的培训教育，提高操作技能，遵守规章制度，切实增强职工的安全意识、遵章守纪意识和自我防范意识，杜绝“三违”行为，从根本上扼制事故的发生。
3、坚持班中查岗制度。凡职工离开岗位，必须请假，准假后方可离开，对擅自离岗人员，要立即寻找，必须找到，并对离岗人员严肃处理。凡替班吃饭人员，来去必须登记，加强替班吃饭时岗位安全检查，确保万无一失。
4、建立责任落实检查制度。无论是系统运行还是检修作业，切实落实各项安全责任，切实做到分工明确、责任到人、措施到位、检查到位、隐患排查到位。
5、建立并严格执行职工安全互联保制度，严格执行互联保责任制度，明确现场互联保对象、职责和包保内容、要点，切实做到互相监督、提示，确保全员作业安全。
6、开展设备安全大检查，要对装置的不安全因素进行排查，对设备、设施和现场作业环境进行全面检查，对皮带机头、机尾等易造成伤害的设备、设施加装安全防护网(栏)，增设岗位警示标识，时刻提醒大家注意安全，提高设备本质安全水平。