2022年8月经高新区人社部门工伤保险案件推送，2019年7月15日10时50分左右，烟台睿腾建材有限公司职工王秉文清理搅拌机废料时发生触电，导致一人死亡，造成直接经济损失人民币120余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第236号）等有关法律法规，高新区管委于2022年8月19日成立由区应急管理分局、规划国土建设部、公安分局、党群工作部、综合管理部组成的“7.15”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪检监察工委和有关专家参加。事故调查组严格按照“四不放过”的原则，通过查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，查明了事故漏报情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位情况

烟台睿腾建材有限公司，法定代表人：刘超，统一社会信用代码：91370600562501691P，成立日期：2010年09月15日，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：烟台高新区经七路王家沙子村，经营范围：混凝土的生产、销售；货物专用运输（罐式）、普通货运(有效期限以许可证为准)。建材的批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。取得建筑业企业资质，证书编号：D337114572，资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级，2016年5月11日取得，有效期至2021年05月11日。

（二）人员基本情况

刘超，男，烟台睿腾建材有限公司法定代表人，长期在国外生活，自2017年3月1日起任命和委托于晓东担任公司副总经理，全面负责烟台睿腾建材有限公司的一切生产经营活动。

于晓东，男，自2017年3月1日至今受法定代表人刘超任命和委托，担任烟台睿腾建材有限公司副总经理，全面负责公司的一切生产经营活动。

王德杰，男，自2017年3月1日至今任命为烟台睿腾建材有限公司生产经理，负责厂区的生产管理，包含原料来料和产品送往工地的协调工作，负责厂区内生产过程中涉及的安全管理工作。

王秉文（死者），男，烟台睿腾建材有限公司职工，从事混凝土搅拌机操作和维护工作，根据生产需要对搅拌机内壁残留混凝土进行清理。

刘运希，男，烟台睿腾建材有限公司维修工，主要负责维修搅拌机工作。

于文广，男，烟台睿腾建材有限公司维修工，主要负责维修搅拌机工作。

二、事故发生经过、应急救援处理及事故报告情况

（一）事故经过

2019年7月15日，烟台睿腾建材有限公司职工王秉文在混凝土搅拌机内清理内壁残留混凝土，刘运希在搅拌机外面配合王秉文工作，10时50分左右王秉文发生触电，刘运希马上给生产经理王德杰以及120打电话，随后120救护车将王秉文送至滨州医学院烟台附属医院抢救，2019年7月15日12时42分抢救无效死亡。

（二）应急处置情况

1.事故报告情况

2019年7月15日10时50分左右刘运希发现王秉文疑似触电，第一时间向生产经理王德杰以及120打电话，王德杰向于晓东汇报后一同赶回公司，随后赶往滨州医学院烟台附属医院，2019年7月15日12时42分王秉文经医院抢救无效死亡，之后医院开具死亡证明。2019年7月15日下午15时左右，于晓东拨打110报告了事故发生情况。

事故发生后，烟台睿腾建材有限公司未隐瞒事故情况，但因其不掌握安全生产法律法规中关于生产安全事故报告的相关规定，导致未向烟台市应急管理局高新技术产业开发区分局（原烟台高新区应急管理局）和负有安全生产管理职责部门烟台高新区规划国土建设部（原烟台高新区住房和建设管理局）报告，造成事故漏报。2022年8月经区人社部门工伤保险案件推送，区安委会办公室发现该起事故。

2.事故救援情况

王秉文在发生触电后，刘运希立即拔掉电镐插头，其他人赶到后，由于文广进入搅拌机内托举王秉文，外面的人合力将王秉文抬出搅拌机，随后120救护车将王秉文送至滨州医学院烟台附属医院抢救。

3.善后处理情况

事故发生后，烟台睿腾建材有限公司与王秉文家属协商赔偿，2019年8月向死者家属赔付工伤赔偿及殡葬费用等120余万元。

三、事故原因及性质分析

（一）直接原因

在搅拌机搅拌筒中的潮湿环境内清理作业时，作业工具（电镐）采用I类手持式电动工具，因电镐的手柄、壳体带电，致使作业人员王秉文触电死亡。

（二）间接原因

1.维修工刘运希未取得电工特种作业证，私自拆除工具外壳保护接地线。睿腾公司维修工刘运希未取得电工特种作业证，事故发生前半个月对电镐线进行私自接线，由事故电镐照片判断，此次接线拆除了电镐外壳保护接地线。

2.烟台睿腾建材有限公司未对搅拌筒内部清理作业过程存在的风险进行辨识和管控，未制定有限空间作业方案，未办理有限空间作业的作业审批。该事故搅拌机搅拌筒封闭并设置狭小的人员检修口，内部存在缺氧和潮湿环境下触电的危险因素，睿腾公司未辨识出搅拌机搅拌筒内壁清理工作涉及有限空间作业和存在的危险因素，未对该设备和清理作业开展有限空间安全管理，未提供事故时作业的有限空间作业方案和作业审批，未制定防止触电的防控措施便进行搅拌机清理工作。

3.烟台睿腾建材有限公司未建立有限空间安全生产规章制度和操作规程，未组织实施有限空间专项培训教育。睿腾公司未提供有限空间安全生产规章制度和操作规程，未提供培训教育计划和组织实施培训教育的验证资料，王秉文、刘运希未经有限空间作业专项培训，不具备有限空间安全作业知识和能力。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，烟台高新区烟台睿腾建材有限公司2019年“7.15”一般触电事故是一起生产安全责任事故，且存在漏报行为。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的刑事责任追究处理建议

于晓东，男，烟台睿腾建材有限公司副总经理，未落实安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。针对烟台睿腾建材有限公司主要负责人于晓东可能涉嫌构成刑事犯罪的行为，由公安部门进一步侦查。

刘运希，男，烟台睿腾建材有限公司维修工，违规改造电镐电源线，对事故发生负有责任。对其可能涉嫌构成刑事犯罪的行为，由公安部门进一步侦查。

（二）对事故有关责任单位、人员的行政处罚处理建议

1.烟台睿腾建材有限公司，对事故发生负有责任，存在漏报生产安全事故行为。

（1）企业员工违规开展有限空间作业，违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第五、六、八、九、十条规定，该违法行为发生在2019年7月15日，依据《中华人民共和国行政处罚法》（2017版）第二十九条规定，违法行为在二年内未被发现的，不再对该公司违法行为进行行政处罚。

（2）事故发生后，烟台睿腾建材有限公司未隐瞒事故情况，但因未按照有关规定及时向区应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，存在漏报事故行为（2019年7月15日至2022年8月，烟台睿腾建材有限公司漏报事故行为呈连续和继续状态，对其漏报事故责任的追究符合法定时效），违反了《山东省生产安全事故应急办法》（省政府令第341号）第二十二条第二款规定，依据《山东省生产安全事故应急办法》（省政府令第341号）第三十五条第一款规定，建议由区应急管理分局对其处5万元罚款的行政处罚。

2.于晓东，男，烟台睿腾建材有限公司副总经理，存在未履行安全生产工作职责行为，未及时消除生产安全事故隐患，漏报生产安全事故。

（1）未履行安全生产工作职责，未及时消除违规使用手持电动工具可能导致触电和未开展有限空间作业安全管理等生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第五项规定，该违法行为发生在2019年7月15日，依据《中华人民共和国行政处罚法》（2017版）第二十九条规定，违法行为在二年内未被发现的，不再对其未履行安全生产工作职责行为进行行政处罚。

（2）对事故发生负有领导责任，存在漏报生产安全事故行为。于晓东在事故发生后未隐瞒事故情况，在事故发生当天下午向公安部门报告事故情况，但因未按照有关规定及时向区应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门进行报告。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条第一款规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条第二项规定，建议由区应急管理分局对其处以2018年度收入百分之四十罚款的行政处罚。

3.王德杰，男，烟台睿腾建材有限公司生产经理，隐患排查治理工作开展不力，未及时消除违规使用手持电动工具可能导致触电和未开展有限空间作业安全管理等生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十二条第五项规定，该违法行为发生在2019年7月15日，依据《中华人民共和国行政处罚法》（2017版）第二十九条规定，违法行为在二年内未被发现的，不再对其未履行安全生产工作职责行为进行行政处罚。建议由烟台睿腾建材有限公司按照公司规章制度追究责任。

（三）对有关公职人员、单位的处理建议

赵大群，原烟台高新区住房和建设管理局局长。烟台高新区规划国土建设部（原烟台高新区住房和建设管理局）作为直接监管和行业主管部门，在对烟台睿腾建材有限公司检查过程中重质量轻安全，未有效指导企业及时消除事故隐患，建议由现所在单位党组对其进行谈话提醒。

五、事故教训和防范措施建议

针对事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：

（一）行业主管部门应当坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁监管谁负责的原则，严格落实属地管理责任和部门监管责任，确保检查全覆盖，督促企业排查整改安全隐患，压紧压实企业安全生产主体责任。同时严格落实事故报送制度，加强相关人员对事故信息报送的培训、管理，认真分析此次事故中暴露的不足和薄弱环节，切实改正。

（二）烟台睿腾建材有限公司要深刻吸取事故教训，对事故中暴露的问题要举一反三，切实把问题整改到点、到位，加大安全生产隐患排查，做到把一切事故扼制在萌芽状态，同时要加强对从业人员的专业学习培训，认真组织学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，必须及时、如实报告生产安全事故。其他生产经营单位应当引以为戒，杜绝此类事故再次发生。

（三）相关行业主管部门对于电镐等手持电动工具严格督促企业及时开展检查，生产经营单位应制定本单位手持电动工具使用、检查、维修安全管理制度，安排专业人员定期进行检查，严格按照使用说明书要求进行作业，要切实教育引导从业人员掌握岗位安全知识及要求，避免职工随意违规改造手持电动工具，防止漏电等事故的发生，实现职工安全意识和安全技能的稳步上升。