2021年2月25日晚上18时左右，江西省建筑陶瓷产业基地江西瑞源陶瓷有限公司在检修设备时发生一起触电亡人事故，造成1人当场死亡，直接经济损失105万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《江西省安全生产条例》等有关法律法规，2021年3月1日，高安市人民政府依法成立了江西瑞源陶瓷有限公司“2·25”触电亡人事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局副局长聂保君任组长，市纪委监委、市工信局、市公安局、市总工会、市应急管理局和建陶基地管委会等单位派员参加，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强改进工作的措施和建议。

调查认定，江西瑞源陶瓷有限公司“2·25”触电亡人事故是一起一般生产安全责任事故，事故单位和建陶基地管委会迟报事故。

一、基本情况

（一）企业基本情况

江西瑞源陶瓷有限公司，位于江西省建筑陶瓷产业基地，法人代表：陈光辉。统一社会信用代码：91360***6859532335，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：3058万元，经营范围：建筑陶瓷生产、销售，自营进出口业务。安全生产标准化创建情况：2017年1月10日，取得三级安全生产标准化证书，证书编号：宜AQB JC III 201700033，有效期至2020年1月；2020年10月16日，组织开展标准化复评工作。

（二） 事故现场情况

事故发生在2号抛光线刮平机附近，光线昏暗，地面潮湿，积水严重；刮平机旁停放有未工作但处于接电状态的电焊机。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过

2021年2月25日上午11时左右，抛光线电气主管王陆军按照抛光车间副主任黄继平（死者）工作安排，在刮平线4#配电箱预留的临时接线口处给电焊机接电，准备进行电焊作业。当天下午17时20分左右，1号抛光线停机，1号抛光线主管谢文平和黄继平在2号抛光线顶班，电焊机已使用完放置在2号抛光线刮平机旁。18时左右，黄继平整理收电焊机电源线时，突然触电当场死亡。

（二）人员伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为105万元。

（三）应急处置和善后情况

1.应急处置情况。18时左右，上砖工周玉铭看到黄继平倒在电焊机旁后，立即大声呼叫。正在顶班的谢文平听到后，第一时间打电话给王陆军过来拆电焊机电源线，同时向抛光车间主任毕武山电话报告。正在参加生产办会议的毕武山第一个赶到事故现场，并组织随后赶到的生产办人员轮流给黄继平做心肺复苏。正在主持召开生产办会议的总经办主任蔡春光（主持公司全面工作）也立即赶往事故现场，在赶往的途中电话告知行政部经理胡勇华，胡勇华第一时间拨打120急救电话。19时左右，120急救车到达事故现场并开展抢救。19时50分左右，医生宣布抢救无效死亡。

2.善后处置情况。事故发生后，事故单位积极组织开展善后处置和赔偿工作，2月26日晚上与死者家属形成初步赔偿意见，2月27日20时30分左右与死者家属签订赔偿协议。截至3月1日下午16时43分左右，经济赔偿款全部支付到位。

（四）事故信息报送情况

事故发生后，事故单位一直忙于与死者协商赔偿、遗体火化等善后事宜，直到2月27日下午17时20分左右才向建陶基地管委会副科级干部单建军电话报告，属于迟报。

2月27日下午17时30分左右，单建军电话告知建陶基地管委会安监站副站长郑光荣事故情况，并要求他及时向单位主要领导汇报。郑光荣由于在济民可信（高安）清洁能源有限公司忙于指导会商企业应急演练相关事宜，没有及时向单位主要领导、分管领导汇报，直到晚上21时30分左右才向单位主要领导汇报。建陶基地管委会于晚上21时43分左右向高安市应急管理局电话报告事故情况，属于迟报。

三、事故直接原因

经调查认定，事故发生的直接原因有以下两方面：

1.物的原因。电气主管王陆军在给电焊机临时接电时未单独安装漏电保护开关；电焊机电源线有破损。

2.人的原因。黄继平（死者）在未取得电焊工证，未穿戴绝缘手套、绝缘靴，不具备专业的电焊工知识的前提下，违反操作规程，在未切断电焊机电源线情况下，擅自整理电焊机电源线，导致触电死亡。

四、有关责任单位或责任人存在的问题

（一）江西瑞源陶瓷有限公司

1.复工复产部署不到位。虽然制定了复工复产方案，但不够全面，过于简单，且方案未及时向建陶基地管委会报备。

2.隐患排查治理不到位。复工复产前未组织开展全覆盖的安全隐患排查，排查存在盲区和死角，致使对电焊机电源线破损的隐患未得到发现。

3.危险作业管理不到位。事发当日的电焊动火作业，作业前未办理动火作业票，对电焊作业人员持证情况未严格把关，作业时未落实安全防范措施，作业后未组织开展完工验收，专业人员未及时做好收尾工作。

4.安全教育培训不到位。复工复产之初，由于员工人数不足，顶岗现象比较突出，未及时对轮岗、调岗、顶岗人员组织开展相应的安全教育培训。

5.迟报事故。事故发生后，未及时主动向属地政府和应急管理部门报告事故情况，属于迟报事故。

（二）江西省建筑陶瓷产业基地管委会

建陶基地管委会有关人员在接到企业事故报告后，未在规定时间内向高安市应急管理部门报送事故信息，属于迟报事故。

五、对有关责任单位和人员的处理意见

（一）免予追究责任人员

黄继平，男，江西瑞源陶瓷有限公司抛光车间副主任。在未取得电焊工证，未穿戴绝缘手套、绝缘靴，不具备专业的电焊工知识的前提下，违反操作规程，在未切断电焊机电源线情况下，擅自整理电焊机电源线，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于已经死亡，免于追究责任。

（二）给予追究责任单位和人员

1.江西瑞源陶瓷有限公司。安全生产主体责任落实不到位，复工复产工作部署不到位，方案过于简单，且未向属地政府报备；隐患排查治理不到位，未组织开展复工复产前安全隐患大排查大整治；动火作业管理不到位，作业前未办理动火作业票，作业时未落实安全防范措施，作业后未及时验收并清理；安全教育不到位，未及时对轮岗、调岗、顶岗人员开展安全教育培训。对事故发生和迟报事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由高安市应急管理局对江西瑞源陶瓷有限公司罚款人民币30万元。

2.蔡春光，江西瑞源陶瓷有限公司总经办主任（主持公司全面工作）。未及时组织轮岗、调岗、顶岗人员开展安全生产教育和培训工作；未及时督促、检查本单位复工复产前的安全生产工作，问题隐患未得到及时消除；对动火作业安全管理不到位；事故发生后，未及时主动向属地政府、高安市应急管理局报告生产安全事故。对事故发生和迟报事故负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第（二）款的规定，建议由高安市应急管理局对江西瑞源陶瓷有限公司总经办主任蔡春光处上一年年收入百分之六十的罚款。

3.王陆军，江西瑞源陶瓷有限公司电气主管。工作失职，未认真履行安全生产工作职责，通过刮平机4#配电箱给电焊机临时接电时，认为配电箱装有漏电保护装置，就不再需要单独安装漏电保护装置，进而导致事故发生。对事故发生负直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议由高安市应急管理局对江西瑞源陶瓷有限公司电气主管王陆军罚款人民币0.9万元。

4.郑光荣，江西省建筑陶瓷产业基地管委会安监站副站长，负责安监站日常工作。在接到企业事故信息报告后，未在规定时间内向高安市应急管理部门报告，对迟报事故负主要责任。建议由高安市纪委监委对其进行诫勉谈话。

六、事故防范措施建议

（一）进一步加强复工复产安全监管。各陶瓷生产企业要深刻吸取事故教训，在复工复产前，要研究制定全面细致的工作方案，成立复工复产领导小组，明确复工复产程序，落实安全技术措施，组织开展隐患排查治理和安全教育培训，切实消除问题隐患。各涉陶乡镇特别是建陶基地管委会，要加大对陶瓷企业复工复产安全监管力度，组织开展隐患排查治理和安全教育培训活动，确保陶瓷企业复工复产安全。

（二）进一步加强动火作业安全管理。各陶瓷生产企业要进一步建立和完善动火作业管理制度，严格执行动火作业票审批制度，落实现场监护人以及各项安全防范措施和应急措施；复工复产期间要实行提级管理，报属地政府同意后方可进行动火作业。各地各有关单位要将动火作业安全监管纳入平时日常督查检查的内容，持续督促企业落实主体责任，形成“层层传导压力、层层抓好落实”的工作格局。

（三）进一步加强安全生产教育培训。各陶瓷生产企业要持续加强安全教育培训，突出复工复产期间轮岗、调岗、顶岗和新进员工的安全教育培训，全面提高员工安全生产保障能力，树立遵章守纪的安全责任意识。要特别加强特种作业、高危作业等从业人员安全教育培训，对从事电工、焊工以及动火、高处、有限空间等作业人员作业前、作业时、作业后的教育培训和安全管理，严禁无证上岗、无证作业。

（四）进一步规范事故信息报送工作。事故单位和建陶基地管委会务必要以高度的政治敏感性,牢固的大局意识和责任意识,严格落实事故信息报送制度，严肃工作纪律，进一步规范事故信息报送程序、时限，对生产经营单位迟报、谎报、瞒报的行为，一律要从严查处，并追究相关人员的责任。

江西瑞源陶瓷有限公司

“2·25”触电亡人事故调查组

2021年4月9日