2017年3月11日15时左右，南昌畅速网络科技有限公司在进行移动专项光迁网线铺设作业时发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失110万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经九江市人民政府批准，3月17日成立了由九江市安委会副主任、安监局局长曾宪奎任组长，市安监局、市公安局、市总工会、市工信委等有关部门派员参加的南昌畅速网络科技有限公司“3·11”触电事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故企业基本情况

南昌畅速网络科技有限公司相关情况

南昌畅速网络科技有限公司为自然人投资企业，位于江西省南昌市东湖区阳明东路奥斯卡大厦5楼504室，成立于2010年8月13日，法定代表人王涛。注册资本伍仟零陆拾玖万元整。

工程情况

（1）南昌畅速网络科技有限公司于2016年1月25日与中国移动通信集团江西有限公司签订了《江西移动2016—2017年全省有线宽带施工项目入围协议》，入围地市：九江；入围地市施工区域：十里（濂溪区）、九江县、庐山市。

（2）南昌畅速网络科技有限公司于2016年12月23日与中国移动通信集团江西有限公司九江分公司签订了《九江移动2016年集团客户光缆覆盖工程项目总共94个站点的施工专项合同》，并签订了安全管理协议，施工承包范围：十里（濂溪区）、九江县、庐山市。

（3）南昌畅速网络科技有限公司将十里（濂溪区）范围内移动专项光纤网线铺设的作业劳务外包给了包工头刘浩，按省移动公司合同要求，不得劳务转包，南昌畅速网络科技有限公司也未与刘浩签订任何劳务合同。

三、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

（一）事故发生经过

2017年3月11日，刘浩安排劳务普工叶书、方小虎、柯武喜等五名工人进行九江市老车管所至新车管所的移动专项光纤网线铺设作业。当天上午该五人开始在九江市恒大御景小区门口进行网线铺设作业，下午上班继续作业至15时左右，他们将网线铺设到濂溪路与庐山大道交汇处东南边的高压电线杆旁边时（此时另两名工人去别处作业，叶书、方小虎、柯武喜三人继续在该处作业），由于该处移动光纤地下管道不通，其三人在未经任何请示的情况下，就临时决定改为从空中铺设，方小虎和柯武喜两人就从车上搬下铝合金梯子，准备架设梯子进行拉线作业，柯武喜把梯子刚架到网线上（距离右侧的1万伏高压电线一米左右），由于梯子底部不稳，导致梯子上端向右侧高压电线杆方向滑倒，碰到了高压电线杆上的高压跌落式熔断器（鸭嘴），高压跌落式熔断器立即导电并产生火花，瞬间将梯子弹开，而手扶梯子下端的柯武喜也被高压击倒在地上，站地旁边的叶书、方小虎就赶紧过去看柯武喜，发现柯武喜已处于昏迷状态。

（二）事故救援情况

事故发生后，方小虎立刻拨打了“120”急救电话，大约10分钟左右，“120”急救车赶到了现场，并进行现场抢救，经现场抢救1小时左右宣布柯武喜已经死亡。之后叶书又拨打了“110”电话，“110”在17时左右赶到现场，对现场进行了警戒。

（三）事故报告情况

事故发生后，南昌畅速网络科技有限公司九江项目负责人黄胜向其公司副总甘顺秋进行了报告， 3月12日南昌畅速网络科技有限公司副总甘顺秋在虞家河派出所与死者家属协调时，虞家河派出所通知了濂溪区安监局，濂溪区安监局通过网上直报系统向九江市安监局报告了事故。

（四）善后工作情况

南昌畅速网络科技有限公司于2017年3月14日与死者儿子（柯健）、妻子（吴秀娟）签订了赔偿协议书，共赔偿金额人民币：110万元整。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

叶书、方小虎、柯武喜在未请示的情况下，擅自改变设计方案，将原本设计为走地下管道的方案改为从空中铺设；作业前对现场没有进行察看，对高压电警示标识认识不足，在没有采取任何安全防护的情况下，柯武喜直接将铝合金梯子架在高压电线杆旁边的网线上，梯子向右侧的高压电线杆方向滑倒，碰到了高压电线杆上的高压跌落式熔断器，致使柯武喜触电，导致事故的发生。

（二）间接原因

1、南昌畅速网络科技有限公司未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度。没有按《安全生产法》的要求在九江的项目部配备专职或兼职的安全管理人员，只是派了一名工作人员作为九江项目部的负责人，公司对其也没有任命文件，该负责人也没有参加过相关部门组织的安全生产知识和管理能力的培训，致使该负责人缺乏安全知识和安全意识，不具备与该公司所从事生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。

2、南昌畅速网络科技有限公司违规转包，在与江西移动公司签订的《江西移动2016—2017年全省有线宽带施工项目入围协议》中，合同第二十九条明确要求，未经甲方同意，乙方不得将承包工程的任何部分进行转包，也不得将承包的全部工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人，南昌畅速网络科技有限公司未履行合同中的条款，擅自将濂溪区移动专项光纤网线铺设的作业劳务外包给了包工头刘浩，并未与其签订任何的劳务合同以及安全管理协议，对刘浩请来的作业人员资质也未进行审查、备案。

3、南昌畅速网络科技有限公司未开展安全教育培训工作。一是公司对劳务外包单位（个人）的作业人员未进行上岗前的教育培训，也未要求劳务外包单位（个人）对其作业人员进行上岗前的教育培训工作，致使作业人员缺乏安全意识以及不了解在作业过程中所存在的风险因素；没有按照国家相关法律法规建立培训档案；二是未按照《建设工程安全生产管理条例》第25条“登高架设作业人员等特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业资格证书后，方可上岗作业”的规定进行专业培训，使员工因缺乏专业知识，盲目地从事高空风险作业。

4、南昌畅速网络科技有限公司隐患排查和治理制度不落实。公司在九江的项目自2016年开工以来，从未对作业现场进行过隐患排查工作，对作业现场缺乏有效的安全监管，以致现场作业人员从事危险作业时，无人及时发现和纠正。

（三）事故性质

综上所述：南昌畅速网络科技有限公司“3·11”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）事故发生相关单位的责任及处理建议

南昌畅速网络科技有限公司未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度；没有按《安全生产法》的要求在九江的项目部配备具有安全生产知识和管理能力的人员；未开展安全教育培训工作，致使员工安全意识淡薄；隐患排查和治理制度落实不到位，公司在九江的项目自2016年开工以来，从未对作业现场进行过检查，对作业现场缺乏有效的安全监管；未履行合同要求，擅自将濂溪区移动专项光纤网线铺设作业劳务外包给了包工头刘浩；违反了《安全生产法》第二十四条第一款，第二十五条第二款，第三十八条第一款，第四十三条第一款的规定，是事故发生的责任主体单位，建议由九江市安全生产监督管理部门依照《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定处以处罚。

（二）事故责任人的责任及处理建议

1、柯武喜、叶书、方小虎、男，劳务普工。在未请示的情况下，擅自改变设计方案，将原本设计为走地下管道的方案改为从空中铺设；作业前对现场没有进行察看，作业前对现场没有进行察看，对高压电警示标识认识不足，在没有采取任何安全防护的情况下，柯武喜直接将铝合金梯子架在高压电线杆旁边的网线上，梯子向右侧的高压电线杆方向滑倒，碰到了高压电线杆上的高压跌落式熔断器，致使柯武喜触电，对事故发生负有直接责任。鉴于柯武喜其在事故中死亡，不予追究。建议南昌畅速网络科技有限公司对叶书、方小虎解除劳务关系。

2、黄胜、男、29岁，南昌畅速网络科技有限公司九江项目部负责人。未参加过相关部门组织的安全管理资格培训，不了解自己的安全职责，未对公司在九江所有项目的作业现场进行过检查，对作业现场缺乏有效的监管，未对外包单位（个人）的从业人员进行上岗前安全教育培训，未对外包单位（个人）的资质及从业人员资质进行审查、备案，违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）项、第二十四条第一款，第四十三条的规定，对事故的发生负有管理责任。建议由南昌畅速网络科技有限公司依据公司内部相关规定给予处理。

3、甘顺秋、男、34岁，南昌畅速网络科技有限公司副总经理兼工程部部长。未认真落实公司的安全管理规章制度，未能较好地督促、检查并实施隐患排查治理工作，导致作业人员危险作业的情况不能及时发现、制止；对项目部未给外包单位（个人）从业人员进行安全教育和培训的情况督促不力，违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项，第三十八条第一款，第四十三条的规定，对事故的发生负有直接领导责任，建议由南昌畅速网络科技有限公司依据公司内部相关规定给予处理。

4、王涛、男、46岁，南昌畅速网络科技有限公司法人代表。未履行合同要求，擅自将濂溪区移动专项光纤网线铺设作业劳务外包给了包工头刘浩；并未建立健全本单位的安全生产责任制、安全生产规章制度，未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未为九江项目部配备经过相关部门培训的负责人和专职或兼职的安全管理人员。违反了《安全生产法》第十八条（一）、（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项、第二十一条、第四十三条的规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议由九江市安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定处以处罚

六、事故防范和整改措施的建议

南昌畅速网络科技有限公司要认真吸取“3·11”事故教训，举一反三，进一步建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度，强化员工的安全生产培训教育，开展经常性的安全隐患排查和治理，杜绝生产安全事故再次发生。

1、南昌畅速网络科技有限公司应建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度。按照国家有关规定扎实有效地开展安全教育培训工作，做到对所有从业人员进行上岗前教育培训，经考试考核后方可上岗作业，并建立员工培训档案和台账；对从事特种作业的人员应参加相关部门组织的培训，并取得相应资格证，做到持证上岗。公司管理人员应按照国家有关规定组织相关管理人员参加相关部门的安全生产知识和管理能力培训考试，具备与该公司所从事生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；切实提高各类人员的安全意识和安全操作技能。

2、南昌畅速网络科技有限公司应认真履行与江西移动公司签订合同中的要求，不得将承包工程的任何部分进行分包，也不得将承包的全部工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人。

3、南昌畅速网络科技有限公司应切实有效落实隐患排查治理工作，对全公司所有的项目定期开展安全隐患排查，对所检查发现的问题，按照隐患排查治理“五落实五到位”的要求，确保隐患整改到位，并建立隐患排查台账。对现场的不安全因素和“三违”作业行为做到早发现、早制止、早消除。

4、中国移动通信集团江西有限公司九江分公司应按照《安全生产法》相关规定，应完善公司安全生产责任制、安全生产规章制度，对业务承包单位的资质和人员资质进行严格审查、备案；必须将承包单位的从业员纳入公司的统一协调和管理，对承包单位的从业人员应加强上岗前教育培训，提高从业人员的安全意识，对承包单位是否有进行转包的情况及时掌握，并加强对作业现场的检查力度。