2020年7月12日凌晨2时40分许，位于宁波市北仑区大碶街道茅洋山路19号1幢1号的宁波金坦磁业有限公司在调试镀膜机时发生一起触电事故，导致1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、大碶街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及现场情况

宁波金坦磁业有限公司（以下简称金坦磁业），2013年11月05日成立，法定代表人罗江华，总经理韩培松，注册资本陆佰万元整，住所地北仑大碶茅洋山路18号1幢1号-A、北仑区新碶南海路1号6幢1号-4，经营范围：磁性材料及器件、钛合金、电机、普通机械设备、电子产品的制造、加工、批发、零售；稀土永磁材料技术的研发、服务、转让；实业投资；稀土金属、新型功能材料、化工原料（除化学危险品）、建筑装潢材料的批发、拎手；自营和代理各类货物和技术的进出口业务。

二、事故经过及救援情况

2020年7月9日，根据生产工艺流程，金坦磁业镀膜车间2号镀膜线需更换阴极板的靶材，然后启动分子真空泵将镀膜室抽至真空状态。由于设备密封性存在问题，镀膜室真空度短时间内达不到技术要求，抽真空过程中可能需要重新打开阴极板，故阴极板上方的防护罩未安装回去，连接电源的金属铜片裸露。

7月12日凌晨2时许，小组长秦阳春根据带班班长肖猛工作安排，打开镀膜机电源，镀膜室开始通电加热，目的是尝试通过加热进一步调试设备。

凌晨2时40分左右，秦阳春检查镀膜线上的管路设备。当秦阳春走到镀膜机4号靶位阴极板附近时，见到阴极板旁放着用于检查气密性的针筒，于是他拿起针筒尝试进行气密性检查。在检查了三个位置后，秦阳春顺着两级爬梯爬上镀膜机，准备检查机器另一侧。在秦阳春俯身的过程中，左手顺势搭上裸露的金属铜片，立即倒在镀膜机上，上半身不停抽搐。在一旁的工人龙胜锦听到声响，抬头发现秦阳春倒下，立即爬上设备去抬秦阳春，在接触到秦阳春身体时发现有被电麻的感觉，就跳下设备跑去关闭镀膜机电源。龙胜锦返回秦阳春身边时，秦阳春已经昏迷。龙胜锦叫来同车间员工龚南元开展救援，龚南元拨打“120”急救电话，龙胜锦通知肖猛。3时10分许，医护人员赶到事故现场，将秦阳春送往北仑区人民医院。4时许，医院宣告秦阳春经抢救无效死亡。

上述事故过程被车间内高清视频完整记录。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者秦阳春，男，1982年02月05日生，汉族，四川省南充市商坪区龙门镇曹家坎村8组63号。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币108.5万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因

秦阳春爬上镀膜机设备检查，不慎触碰到裸露带电铜片，造成触电死亡。

（二）间接原因

金坦磁业未正确履行安全生产主体责任，镀膜车间安全生产管理不到位。一是设备安全操作规程不完善。公司镀膜机操作规程中无设备异常状态下的操作流程及相关安全注意事项；二是安全设施使用不当。镀膜机 密闭性问题已经存在较长时间，公司以设备调试过程需多次拆装部件为由，在调试期间不启用安全防护罩，带点金属部位长时间裸露在外。三是安全隐患排查不力。公司镀膜车间因技术保密原因，相对封闭运作，安全管理人员无法有效履行日常安全检查职责，车间内部亦未有效开展日常安全检查，及时排除事故隐患。四是对员工培训教育不到位。车间员工对镀膜机的安全隐患点不了解，盲目攀爬机器实施气密性检查，致事故发生。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

1.秦阳春，设备操作工。在设备调试运行过程中，盲目攀爬、检查，不慎触电，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究。

2.韩培松，金坦磁业总经理，未依法正确履行安全生产管理职责，组织制定安全操作规程不力、未有效组织开展事故隐患排查，对事故发生负有主要领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）事故相关单位责任及处理建议

金坦磁业，安全设施使用不当，员工培训教育不力，日常安全检查不到位，对事故发生负有主要管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

七、事故整改防范措施意见

（一）金坦磁业要深刻吸取事故教训，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，切实落实企业安全生产主体责任。完善并落实各项安全生产规章制度和安全操作规程，特别是对于类似镀膜机等不通用设备，公司要加强管理和技术力量投入，有针对性开展岗位培训，确保从业人员掌握岗位操作技能。公司应当将镀膜车间纳入日常安全检查，督促安全管理人员切实履行岗位职责，不得因技术保密降低日常安全管理水平，进一步加强日常隐患排查力度，严防类似事故发生，确保生产作业安全。

（二）宁波市北仑区人民政府大碶街道办事处要认真吸取事故教训，举一反三，切实加强对金坦磁业及同类型生产经营单位的安全监督管理，要督促企业切实履行安全生产主体责任，完善各类生产设备、装置的安全操作规程，强化员工日常培训教育，提升员工安全生产意识和安全操作技能，强化作业现场安全管理，加强隐患排查，严防各类事故发生。