2008年10月24日23.时07分，因干河35kv变电站6kvⅠ段母线失电，造成矿井主扇停电1小时15分钟，形成重大事故。10月25日，由集团公司副总经理杨新华主持，集团公司副总工程师刘旺兴及集团公司安监局、机电部、总调度室、干河矿、水电热力公司有关人员参加，对本次事故进行了调查分析，现将事故分析情况报告如下：

一、事故前运行情况

事故前干河35kv站2#主变运行，供6kvⅠ段、Ⅱ段母线。干河矿1#主扇运行，由6kvⅠ段536开关供，运行情况正常。

35kv变电站值班人员：杨文奎、李国栋

干河矿主扇风机值班人员：王丽霞、董红英

二、事故经过

2008年10月24日23.时07分，干河矿通风机房突然停电，1#主扇停止运行，矿调度室立即打电话给干河35kv变电站值班员，询问停电情况，值班员汇报说没有发现开关掉闸。随后干河矿的有关领导和人员相继到变电站，也未发现开关掉闸，但通风机房仍汇报说没电。变电站值班员随即准备合546开关给通风机房的二回路（备用）送电，在倒闸操作过程中，发现6kv母联开关534在分闸状态，由此造成6kvⅠ段母线停电，随即停止546开关的操作，合母联534开关，恢复Ⅰ段母线供电，合536开关给通风机房供电。23时24分通风机房值班员汇报有电，准备启动主扇，此时已停电17分钟。

23时24分通风机房恢复供电后，干河矿的有关领导和人员在场立即组织启动1#主扇，但由于操作人员对相关设备不熟悉，多次启动反复都不能启动，经排除和逐步恢复，最后于0时22分启动主扇，操作时间长达58分。

本次事故造成主扇停风1小时15分。

二、事故原因

1、直接原因：

⑴、35kv变电站6kv母联开关534故障掉闸，造成通风机房停电主扇停风。

⑵、装备不完善，事故音响报警不正常。35kv变电站6kv母联开关534掉闸后，变电站值班人员也没有在第一时间发现停电。

⑶、基础工作差，职工素质低，不能及时发现和排除故障。35kv变电站值班人员在干河矿反映停电的情况下，没有认真进行故障检查，没有发现电脑显示屏及开关的断开信号，造成送电延误，恢复供电长达17分钟；干河矿主扇操作人员及维护工，在事故情况下，不熟悉设备的操作方法及操作回路的基本原理，不能迅速排除故障，造成主扇送电的进一步延误，恢复供电启动主扇长达58分钟。

2、主要原因：

⑴、6kv系统的运行方式不当，主扇风机房的Ⅱ回路没有按规定热备（空送线路），Ⅰ回路失电后，主扇风机房不能立即从Ⅱ回路获得电源。

⑵、通讯不完善，变电站及风机房没有直通电话，没有专门停送电联系人，停送电联系联系协调配合查。

3、管理原因：

⑴、对特殊工种的培训教育重视不够，培训效果查；操作人员应知应会能力不够，责任心差及履行岗位职责查。

⑵、机电现场管理差，设备设施缺陷和隐患多。

⑶、各级领导及管理人员作风不扎实，管理不到位，不能深入现场及时发现和解决问题，造成隐患不能及时排查。

三、事故类别

供电事故

四、事故性质

一级非伤亡事故

五、事故责任与追究

1、水电热力公司干河35kv变电站值班员李国栋、杨文奎不能及时发现开关掉闸，延误送电时间，负有主要责任，分别罚款200元；

2、干河矿主扇风机房值班员王丽霞、董红英，不熟悉设备性能，不能及时启动主扇风机，延误主扇开机，负有主要责任，分别罚款200元；

3、水电热力公司干河35kv变电站主管队长李永东，作为事故单位队组领导，对所辖范围内安全管理负责，给予罚款300元；

4、干河矿机运队长李润刚，对所辖范围内主扇性能及操作不熟悉，现场指挥恢复启动主扇延误时间，给予罚款300元；

5、水电热力公司生产副经理张云龙，负有现场安全管理责任，给予罚款500元并作出书面检查交集团公司安监局；

6、干河矿机电矿长孙社民，负有现场安全管理责任，给予罚款500元并作出书面检查交集团公司安监局；

7、水电热力公司经理刘福喜，对供电安全管理重视不够，安全教育培训制度不落实，给予1000元罚款；

8、干河矿矿长李天智，对供电安全管理重视不够，安全教育培训制度不落实，给予1000元罚款；

9、根据安全绩效考核规定，否决干河矿班子成员1个月安全绩效奖。

六、事故教训及应采取的措施

1、加强对要害场所的管理，认真实施领导干部两下两抓，水电热力公司、干河矿要对重要的变电站、风机房调整得力人员；

2、完善基础管理工作，特别是变电站和控制系统，要求干河矿和水电热力公司对各变电站设备进行一次检查，对问题全面排查；

3、加强机电领导干部管理工作，整顿工作作风，由机电部牵头，对机电有关制度进行完善。并由机电部、安监局制定现场违规及工作不到位的处罚意见；

4、加强职工培训工作，采取多种形式，分阶段有重点对职工进行培训，由安监局、机电部出台制定特殊工种培训管理办法；

5、加强变电站的运行，调整运行方式，完善应急预案，定期进行反事故演练。