一、事故经过
某厂2005年1月23日，00：50#1机组CCS协调方式自动切手动，1:30#1机DEH切手动，负荷突降至200MW，主汽压力急剧上升，高低旁联开，立即停C磨，用高低旁调整主汽压力在16Mpa，负荷稳定在200MW左右，经检查系#1机#1主汽门突然关闭所致。汇报公司有关领导，经有关领导协商决定，降负荷通过加电压来开启#1主汽门，4：20停D磨，减#1机组负荷至148MW，关高低旁，5：06热工就地开#1主汽门，阀门不动，5：25#1主汽门开启指令13%，阀位至11%，阀位不跟踪，判断为伺服阀故障。8：00维持#1机组负荷至120MW运行，11：35热工将DEH切手动缺陷处理好，投DEH自动，12：16 #1主汽门全部打开，12：20 A汽泵并入系统， 13：44#1机组负荷带满至330MW。
    二、事故原因及暴露问题
1、DEH切手动由软手操按钮经DO口并联至阀门控制卡实际配线与图纸不符，且有两根线短接，造成手动至自动切换接点释放不开；
2、DEH机柜内TV1伺服阀指令线的接线端子上并接了3根指令线，接线松动，瞬间使TV1伺服阀指令失去，导致#1机组#1主汽门关闭。
    三、事故防范和整改措施
切实提高员工责任意识，加强检修质量。