【简述】2005年12月23日，某电厂运行人员在处理2号炉灭火的过程中，误将真空破坏门当作汽包事故放水门开启，造成2号机真空低保护动作，2号机组跳闸。
【事故经过】2005年12月23日19时24分，2号炉突然灭火，锅炉MFT动作，首出“单元火焰失去”（就地检查B侧捞渣机处地面有大量灰水渍）。迅速按停炉不停机处理。19时33分，锅炉点火成功。此时，机组负荷下降较快，汽包水位高，2号机副盘控制员在调整过程中误开真空破坏门，引起机组真空下降。20时09分，2号机组因低真空保护动作跳闸。20时21分，经调整真空恢复正常后，汽轮机挂闸，升速至3000rpm。12月23日20时36分，2号机组并网运行。
【事故原因】
1. 运行人员在停炉不停机的处理过程中，误将真空破坏门当作汽包事故放水门开启，是造成此次事故的直接原因。
2. 2号锅炉炉膛后墙掉大焦引起锅炉灭火，是造成此次事故的间接原因。
3. 运行人员在炉膛负压出现较大扰动时，未能及时进行投油稳燃，造成炉膛负压扰动加剧使大部分给粉机火检信号消失，引起2号锅炉灭火，是造成此次事故的间接原因。
4. 煤场存煤量减少，煤场进行整形后，燃料运行人员混配煤时对煤质的把握力度不够，导致入炉煤煤质波动大，锅炉稳燃性差，是造成此次事故的间接原因。
5. 运行管理粗放是造成本次锅炉灭火的管理原因。虽然公司制定了防止锅炉灭火的相关制度、措施，但在执行过程中不严不细，要求不到位;对在低负荷下制定了较详细的锅炉结焦定期检查和打焦方案，及吹灰制度但执行力度不够。而对在锅炉高负荷运行过程中，由于结焦的增长速度过快，易在较短的时间内造成锅炉大面积结焦及掉大焦现象估计不足和重视不够，是造成此次事故的间接原因。
6. 对于关键的操作按钮，没有采取相应的防误操作、防误碰措施。对于真空破坏门这样的电动门没有采取相应的中停措施，一旦开启指令发出，无法控制将其停止，是造成此次事故的间接原因。
【防范措施】
1. 加大检查力度，及时进行锅炉燃烧调整。根据近期炉膛结焦检查的情况确认锅炉易结焦的部位是炉膛前、后墙各卫燃带部位，因此针对此现象运行人员要及时调整炉膛配风，采取一定程度上增加炉膛1、3号角一次风粉射流的刚度，相对地减弱炉膛2、4号角风量等措施，以尽可能减小炉膛前、后墙火焰贴壁的可能，减少炉膛结焦。
2. 加强锅炉燃烧调整监视，当出现炉膛掉焦，炉膛火焰电视显示闪动，炉膛负压扰动低至-150Pa时，要及时投油稳燃。
3. 加强锅炉运行的专业分析，定期对锅炉结渣情况进行就地检查，发现有结渣情况，应及时汇报、分析处理；对重点运行参数要进行日常分析，如机组负荷与主汽压、减温水量、主再热器管壁温度的变化以及捞渣机内的渣量等，发现异常时及时进行运行燃烧调整指导。
4. 加强燃料运行的混配煤管理工作，完善燃料混配煤掺烧管理办法制度。特别是煤场整形及高存量煤对上仓煤煤质的影响，防止因这方面的原因导致入炉煤煤质波动，影响锅炉的稳定燃烧。
5. 加强燃料管理，对含灰分高和低灰熔点的入场煤进行分堆码放并作好记录，按合理的比例掺配上煤，防止因煤种的混配比例不当而导致锅炉结焦。
6. 加强运行员工的技术培训，对防误操作、锅炉防止灭火稳燃措施、锅炉预防结焦的措施以及进行强化学习，加强锅炉燃烧调整方面知识的技能培训。
7. 对现场的所有操作员站的硬手操、操作画面和就地事故按钮进行全面的排查，找出易造成误动、误碰的各个安全隐患，同时制定防止运行人员误动误碰的制度。
8. 将1、2号机组的真空破坏门操作按钮与直流密封油泵操作按钮位置进行调换，并在硬手操按钮上加盖。