2017年5月11日16点左右，市北区辽阳西路100号青岛新业广场内F2-18商铺发生一起触电事故，造成1人死亡。接到事故报告后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的规定，市北区政府成立了由区安监局、区总工会、区发改局、区监察局、区开发建设局、区房管一处，青岛市公安局市北分局等部门和单位组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，对事故性质取得一致意见，现将有关情况报告如下：
    一、事故相关单位及现场情况
    （一）事故相关单位、人员情况
    1、青岛市兴华装饰材料有限公司，新业广场F2-18商铺实际装修单位，无相关装修资质；法定代表人：赵明水，住所：青岛市李沧区河南庄村西大院；注册资本：伍拾万元；经营范围：一般经营项目：加工制造：家具、装饰材料、铝塑门窗，普通锯材、商场展柜展台；展示展览服务：建筑装饰工程施工；批发、零售；装饰材料。
    2、青岛卡登内着服饰有限公司，新业广场F2-18商铺租赁单位；法定代表人：许利雄；住所：青岛胶州市胶州湾工业园区海尔大道东、店子河北；注册资本：壹仟伍佰万元；经营范围：生产纺织品、高档织物面料的后整理加工。
    3、青岛海之顺建筑工程有限公司，新业广场F2-18商铺装修备案单位，室内装饰企业施工乙级资质（青岛市室内装饰行业协会2017年4月11日颁发，有效期至2018年4月11日）,未取得安全生产许可证；法定代表人：林再美；住所：山东省青岛市李沧区杨戈庄9号楼1单元503户；经营范围：室内外装饰装潢设计、施工，土石方工程，钢结构工程，保温防水工程，市政工程施工，水电安装及维修等。
    4、青岛家顺物业管理有限公司，新业广场物业管理单位；法定代表人：朱洪任；住所：青岛市市北区辽阳西路100号地下停车场办公区；注册资本：伍拾万元；经营范围：物业管理；园林绿化服务；零售：日用百货、建筑装饰材料、家具、五金交电。
    5、青岛阳光新城市购物广场有限公司，新业广场管理单位；法定代表人：杨宁；住所：青岛市市北区辽阳西路100号；注册资本：伍仟万元；经营范围：商业设施筹建；批发零售：五金交电、工艺美术品等；园艺服务，室内装饰，柜台及工具租赁、加工、修理；货物搬运服务及安装；自由房屋出租；商业管理咨询。
    6、死者韦有柱，男，汉族，1969年9月27日出生，山东省临沂市临沭县石门镇吴棠村635号，青岛市兴华装饰材料有限公司员工（未签订劳动合同，但长期在赵明水开办的青岛市兴华装饰材料有限公司工作，存在实际雇佣关系，属实际用工），新业广场二层F2-18装修工程现场负责人兼木工。
    7、张玉奎、桂仁贵和赵明全均无工作单位，为兴华公司负责人赵明水找来装修作业的工人，均未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规规定进行安全教育培训，而是只是进行了口头安全教育。
    （二）事故相关单位之间的关系
    青岛新业广场坐落于青岛市市北区南京路与辽阳西路家交叉口，一家集购物、娱乐、餐饮、休闲于一体的青岛大型商业综合购物商场。管理单位为青岛阳光新城市购物广场有限公司，物业管理单位为青岛家顺物业管理有限公司,双方签订了物业管理委托合同，明确了双方安全生产管理职责。其中，委托青岛家顺物业管理有限公司负责青岛新业广场的安全监管工作。
    1、2017年4月22日，青岛阳光新城市购物广场有限公司将新业广场二层F2-18商铺租赁给青岛卡登内着服饰有限公司，并签订了房屋租赁合同。合同中明确，青岛家顺物业管理有限公司作为青岛阳光新城市购物广场有限公司的安全监管委托单位，应对青岛卡登内着服饰有限公司负有安全监管职责。青岛家顺物业管理有限公司与青岛卡登内着服饰有限公司签订了安全管理协议。
    2、青岛卡登内着服饰有限公司与青岛市兴华装饰材料有限公司签订了装修合同，但其中未包含双方安全生产职责事项,也未签订专门的安全管理协议。该工程装修款为5.5万元，对新业广场二层F2-18商铺进行装修。
    3、因新业广场物业管理单位青岛家顺物业管理有限公司要求进驻商场装修的单位必须具有装修资质，青岛市兴华装饰材料有限公司法人赵明水借用青岛海之顺建筑工程有限公司的装修资质，于5月5日以青岛海之顺建筑工程有限公司的名义与青岛家顺物业管理有限公司办理了相关进场装修手续，并于当天进场装修。
    4、青岛卡登内着服饰有限公司按照青岛家顺物业管理有限公司的要求办理了相关手续。
    （三）事故现场情况
    1、事故现场为新业广场二层F2-18，建筑面积为61.5平方米，事发顶棚只有一个出入口，上下不畅通，无照明，工作场所狭窄。顶棚照明灯接线盒、照明灯具金属外壳未连接PE线（PE线即黄绿双色线已敷设，但未接线），无漏电保护装置。
    2、经调查，事发时现场无监护人员，也无相应的安全警示标示及安全措施。
    二、事故发生经过及救援情况
    经调查询问了解，2017年5月4日，青岛市兴华装饰材料有限公司主要负责人赵明水将装修用的材料运进了新业广场二层F2-18商铺。5月5日，死者韦有柱进场干木工活。5月7日至5月11日，赵明水先后找来桂仁贵、张玉奎和赵明全进场干活。除张玉奎是负责刮腻子的以外，桂仁贵和赵明全的工作都由韦有柱分配。5月11日下午，韦有柱带领张玉奎、桂仁贵和赵明全在新业广场F2-18商铺进行装修作业。其中，桂仁贵被安排贴磁砖，张玉奎负责刮腻子，赵明全负责打孔，韦有柱在棚顶整理电线。16点左右，装修现场的灯突然熄灭，张玉奎、桂仁贵和赵明全均听见在顶棚作业的韦有柱大叫一声，赵明全爬上顶棚，发现韦有柱躺在顶棚上，现场人员随即拨打“120”、“119”。救援人员到达后，将韦有柱送往医院抢救，后经抢救无效死亡。
    事故发生后，赵明全在拨打120的同时，向赵明水进行了电话汇报。青岛家顺物业管理有限公司商场巡查人员于120到达新业广场北门后，才得知发生了事故，随后报告给物业经理郝同泉，郝同泉立即向青岛阳光新城市购物广场有限公司经理辛成芸进行了汇报。在得知人员死亡后，辛成芸通知郝同泉上报事故情况。21点左右，区安监局、青岛市公安局市北分局、辽源路街道办事处接到事故信息并赶赴现场进行调查处理。
    三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失
    该起事故造成1人死亡，直接经济损失65万元（主要用于工亡赔偿）。
    四、事故发生原因
    （一）直接原因
    死者韦有柱带电进行电工作业，触碰裸露电线，导致触电身亡。
    （二）间接原因
    1、违章作业。装修现场负责人及木工韦有柱违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条和《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ 46-2005）的规定，未持有特种作业人员操作证（电工证）擅自违章进行电工作业，违章使用顶棚照明灯接线盒作为临时施工电源，接线完成后，带电导体裸露、导线裸露。
    2、青岛兴华装饰材料有限公司未取得相关装修资质，现场安全管理混乱，电工作业时无安全防护措施，安全培训教育、隐患排查不到位。
    （1）青岛兴华装饰材料有限公司作为新业广场二层F2-18商铺实际装修单位，未落实企业主体责任，未制定施工现场安全管理制度和操作规程。
    （2）未按规定对韦有柱上岗前进行安全教育培训，导致韦有柱安全意识淡薄，擅自进行电工作业。
    （3）韦有柱进行电工作业时，现场无监护人员，也无相应的安全警示标示。
    （4）青岛兴华装饰材料有限公司法人赵明水未履行法定安全生产职责，未制定岗位安全生产责任制，未制定岗位操作规程，未督促、检查本单位负责装修工程的安全生产工作，未认真组织开展隐患排查工作，造成未及时发现并制止和纠正现场装修人员违章作业的行为，导致事故发生。
    3、青岛卡登内着服饰有限公司违规发包装修项目，未对装修现场进行隐患排查，安全监管缺失。
    （1）作为该装修工程项目的发包单位，将项目发包给不具备相应装修资质的青岛兴华装饰材料有限公司，且在合同中未明确双方的安全管理职责或签订专门的安全生产管理协议。
    （2）该公司在装修工人进场装修期间，未对装修现场进行隐患排查。
    4、青岛海之顺建筑工程有限公司作为新业广场二层F2-18商铺装修备案单位，未取得安全生产许可证，现场安全管理缺失。
    5、青岛家顺物业管理有限公司作为新业广场安全监管单位，在装修期间未及时发现该商铺实际装修人员与备案人员不符，隐患排查不到位。
    五、事故性质
    该起事故是一起因违章作业、安全管理不到位、安全培训教育、隐患排查不到位导致事故发生的    一般生产安全责任事故。
    六、事故责任分析及处理建议
    （一）韦有柱，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ 46-2005）等法律、法规定的规定，未持有《特种作业操作证》（电工证）违章作业，导致发生触电事故，对事故发生负有责任。因韦友柱已经死亡，免于对其行政处罚。
    （二）青岛兴华装饰材料有限公司，装修现场用电管理混乱，未对现场装修人员进行安全教育培训，现场安全防护措施不到位，对事故发生负有主要责任。
建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，依法处以25万元的罚款。
    （三）青岛兴华装饰材料有限公司法人赵明水未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产职责，导致事故发生，对事故发生负有领导责任。
建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，依法对赵明水处上一年年收入30%的罚款。
    （四）青岛卡登内着服饰有限公司，将项目发包给不具备相关装修资质的青岛兴华装饰材料有限公司，未签订安全管理协议，未对装修现场进行隐患排查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条和《青岛市生产安全事故隐患排查治理办法》（青岛市人民政府令225号）第十二条的规定。
    建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和《青岛市生产安全事故隐患排查治理办法》（青岛市人民政府令225号）的有关规定，对该公司的违法行为立案处罚。
    （五）青岛海之顺建筑工程有限公司，未取得安全生产许可证，现场安全管理缺失。
建议资质发证单位青岛市室内装饰行业协会吊销该公司装修乙级资质。
    （六）青岛家顺物业管理有限公司在新业广场F2-18商铺装修期间未及时发现实际装修人员与备案人员不符，隐患排查不到位，违反了《青岛市生产安全事故隐患排查治理办法》（青岛市人民政府令225号）第十二条的规定。
    建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《青岛市生产安全事故隐患排查治理办法》（青岛市人民政府令225号）的规定，对该公司的违法行为立案查处。
    （七）青岛兴华装饰材料有限公司雇佣死者韦有柱从事装修工作（未签订劳动合同），建议区人社局依法对双方劳动关系涉嫌存在的违法行为进行调查处理。
    （八）区房管一处作为城市房屋再装修的管理部门，对城市房屋再装修组织开展经常性监督检查职责不到位。
    建议区监察局对其存在的问题依据有关规定处理。
    （九）区服务业发展局作为行业主管部门，在对新业广场的行业安全监管中存在监管缺位问题。
    建议区监察局对其存在的问题依据有关规定处理。
    （十）辽源路街道办事处作为属地街道，存在网格化监管责任落实不到位、城市房屋再装修执法检查不及时问题。
    建议区监察局对其存在的问题依据有关规定处理。
    （十一）区安全生产监督管理局作为安全生产综合监督管理部门，存在督促商贸服务行业主管部门履职不力问题。
    建议区监察局对其存在的问题依据有关规定处理。
    七、事故防范与整改建议
    为防范此类事故再次发生，建议事故有关单位要吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。现提出以下整改措施：
    （一）各有关单位必须认真吸取事故教训，加强安全管理，全面履行安全生产主体责任，加大生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，要举一反三，严格落实安全生产法律、法规和标准规范，杜绝事故的再次发生。
    （二）房屋装修单位要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
    （三）房屋管理及承租单位要加强装修现场安全生产的统一协调管理，落实对遵守安全生产规章制度、操作规程情况的监督检查，严禁违章作业、不安全作业的存在。