【案例简述】
某水电厂2005年3月投产发电，总装机容量320MW。基建试生产期，其外委人员在进行线路停电执行安全措施的过程中，由于当班值长未认真执行调度命令，操作人员未认真执行操作票制度，造成带电合接地刀闸的误操作事故。
2005年7月29日0时交接班时，接班值长陈某从运行记录簿中得知：某局220kV某Ⅰ路检修。即令第二值班员王某准备相关倒闸操作票。6时06分省调通知：220kV某Ⅱ线223线路由运行转热备用。即按令执行，并汇报执行完毕。
6时26分省调令：（1）#1主变高压侧22A开关由运行转热备用；（2）#2主变高压侧22B开关由运行转热备用；（3）220kV某I路221线路由运行转冷备用。6时45分由值长陈某监护，第二值班员王某操作，在监控操作员站上完成并汇报省调。当值调度员令当值值长待令（因为某I路221线路须继续操作至检修状态）。
7时20分当值值长陈某令第一值班员赵某到中控室待令，监护第二值班员王某操作。几分钟后第一值班员赵某从地下厂房赶到中控室，对某I路由运行转检修的操作票进行审核签字，在值长陈某未下令的情况下，两人拿走了值长未签字的倒闸操作票去操作，在现场未验明线路确无电压，即于7时31分合上某I路2216甲线路接地刀闸，听到响声。值长陈某在中控室接到省调询问电话，询问有关保护动作情况，即检查发现2216甲接地刀闸已合上。陈某于7时33分电话询问第一值班员赵某2216甲接地刀闸为何合上，怎么不经过我就把2216甲地刀合上，造成对方开关跳闸。赵某此时才知道带电合上2216甲接地刀闸。
【案例评析】
1．操作票制度执行不严，跳项操作，合接地刀闸前未对设备进行验电。
2．值长未明确界定线路停电转检修整个操作的各节点，违章指挥。随意更换同一操作任务的监护人，不认真履行倒闸操作的签字、发令手续，不认真交代操作事项，造成后续操作人员发生误解。
3．防误装置管理存在问题，未明确电气防误专责，220kVGIS电气设备防误闭锁装置未作具体规定。
4．对外委单位安全生产管理的检查监督不到位。
5．安全责任制不到位，现场规程制度不健全，运行现场图纸不全。
6．人员教育培训不够，安全操作技能欠缺。
【案例警示】
1．严格两票三制的规范执行，认真开展危险点分析工作，强化执行过程中的监护制度。
2．完善电气防误装置管理，明确电气防误专责，提出防误装置完善措施予以改进。
3．针对GIS无法验电的情况，制定相应的管理制度和补充措施下发执行，杜绝类似问题再次发生。
4．强化外委单位的安全管理，加大现场检查监督力度，落实人员安全责任，补充和完善有关规程制度。
5．加强人员培训，提高人员安全操作技能。