【案例简述】
2005年10月25日，某公司化学运行人员韦某等人在进行0.4kVPC段母线倒闸操作时，操作到母联开关摇至“试验”位的操作项时，发现母联开关“分闸”储能灯均不亮，联系维护项目部的冯某处理，13时40分左右冯某在运行人员的陪同下检查给排水泵房 0.4kVPC段母联开关的指示灯不亮缺陷。该母联开关背面端子排上面有3个电源端子排（带熔断器RT14-20），其排列顺序为直流正、交流电源（A）、直流负，由于指示灯不亮冯某怀凝是电源有问题并且不知道中间端子是交流，于是用万用表（直流电压档）测量3个端子中间的没有电（实际上此线为交流电，此方式测量不出电压），其他两个端子有电，于是冯某简单认为缺陷与第二端子无电有关，于是便用外部短路线将短路线一端插接到第三端子上（直流负极），另一端插到第二端子上（交流A）以第二端子供电并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮（实际上这时已经把交流电源通入网控的直流负极），冯某松开点接的第二端子时由于线的弹性，该线头碰到第一端子（直流正级）造成直流短路。13时52分，造成升压站500kV系统5011、5012、5022、5041、5042、5043、5051、5052、5053开关跳闸；5012、5022、5023、5043有单相和两相重合现象。使当时运行的1、4号机组同时跳闸，#5机组随后跳闸，造成全厂停电。当时的运行方式为：500kV系统双母线运行、500kV1号联变，2号联变运行；第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常运行；1号有功544MW；2号机小修中，3号机停备，4号机有功545MW；5号机有功550MW。
【案例评析】
此次事故系由直流系统混入交流电所致。经在网控5052开关和5032开关进行验证试验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造成此次事故的直接（技术）原因。维护人员工作没有携带端子排接线图，对端子排上的接线方式不清楚，危险点分析不足、无票作业、凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故的直接原因。
【案例警示】
1．对交、直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离、隔离措施到位，交流在上，直流在下，且有明显的提示标志，能立即改造的及时进行改造，不能改造的做清标记、做好记录，避免交流串入直流。
2．检修人员在使用万用表量测电源是否有电时，必须分别用交、直流电压档测量后方可判定电源是否存在电压。
3．本次事故存在直流系统设计不够完善，不应将外围附属设备的直流电源由500kV的1号网控的直流电源供给，而且交、直流端子交叉布置并紧挨在一起。升压站网控室、单元机组以及外围系统应分别设有独立的直流电源系统。
4．对在生产、基建现场直流系统进行摸底检查，从设计，试验，检修管理上查清目前全厂直流系统的状况，分系统分等级对交流可能串入直流系统及造成的影响进行危险点分析及预控制，制定出涉及在直流系统上工作的作业指导书。
5．加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整。
6．在热工和电气二次回路上工作（包括检查），必须办理工作票，做好危险点分析预防措施。
7．检查各级直流保险实际数值的正确性、接触的良好性，真正做到逐级依次向下，防止越级熔断，扩大事故。