一、事故简况
6月30日，万州供电局梁平供电分局装表计量班、线路检修班在梁平县兴隆村按照计划进行10kV梁丝线兴隆中街公变低压4号杆T接兴隆一组支线1～9号杆、兴隆四组分支线5号一1至5号一4杆架空低压线路改造工作。
6时10分～20分左右，在工作负责人李×的监护下，分局装表计量班工作班成员汪×带电断开了支线1号杆处临时连接的A相和零线，并用黑色绝缘胶布将线头包好圈固在支线1号杆上。
6时30分左右，线路检修班人员到达现场后，装表计量班工作负责人李×与线路检修班工作负责人黄×作了工作交接，随后由线路检修班负责兴隆一组支线1～9号杆旧导线的拆除和新导线的架设工作。
线路检修班人员分成三组：第一组负责1号杆处做挂线端、放线等工作，小组负责人徐×(线路检修班班长)，另有钟××和4个民工；第二组负责2-8号杆渡线、扎线等工作，小组负责人熊××(兼安全员)；第三组负责9号杆收线、做紧线端等工作，小组负责人张××。
工作开始后，钟××上支线1号杆，再次将在兴隆中街公变低压4号杆T接过来的4根铜芯绝缘导线端头用白色的绝缘胶带进行了包扎，随后开始了换线的相关工作。
首先用原单相旧导线中的一根导线来牵渡新导线的A、C两相(两根边线)。
11时40分，当B相和零线两根导线拖放至支线7～8号杆时，，钟××擅自下了支线1号杆，加之该组小组负责人徐X擅自离开其负责的岗位，以致未能发现钟X×擅自离杆的行为，致使支线1号杆处，正在施放的B相新导线与支线1号杆上开断并包扎好的A相带电绝缘铜芯线发生摩擦，使A相带电绝缘导线绝缘层被磨破，与正在施放的B相导线线芯接触使之带电，另一根新施放的零线又通过横担等导体与B相导通。
故而同时带电，导致正在支线7～8号杆之间拉线的施工人员和支线1号杆附近线盘处送线的施工人员触电，造成5人死亡，10人受轻伤。 
二、事故原因及暴露问题
(1)直接原因
1)在新线施放过程中，B相钢芯铝绞线与支线1号杆上A相带电绝缘铜芯线发生摩擦，致使A相带电绝缘线的绝缘层被磨破，绝缘铜芯导线带电线芯与正在施放的B相钢芯铝绞线接触，导致B相钢芯铝绞线带电，进而通过横担等导体使同时施放的零线也带电。
2)支线1号杆上作业人员钟x x、监护人员(小组负责人)徐x擅自离开工作岗位，当施放的B相新导线与带电铜芯绝缘导线发生直接接触和摩擦时，没有被及时发现和妥善处置。
3)在线路施放过程中新施放导线与带电架空绝缘线不满足安全距离(不小于1．Om)的情况下，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》(电力线路部分)中5．2．2条“作业的导、地线还应在工作地点接地”的规定落实安全措施，致使当施放中的B相和零线带电时没有安全保护，直接伤害到作业人员。
(2)间接原因
1)、安全生产管理混乱、安全措施落实不到位。
a．未严格执行工作票制度、工作许可制度、工作监护制度和工作问断转移制度，现场安全措施未得到落实，未根据现场实际情况落实有效的停电措施。在此次事故中，《带电作业工作票》的工作地点、范围以及工作内容与监护地点及具体工作内容矛盾，致使在《带电作业工作票》中关于在支线1号杆处断电的地点、方法、安全措施都不明确，导致该带电导线与后来新导线的施放路径距离明显达不到安全要求。
线路改造工作未使用工作票；未认真组织危险点分析；派工单上安全措施未充分考虑实际情况，线路施放负责人对支线1号杆带电绝缘线与新施放导线无法保持安全距离，未及时汇报，未采取可靠安全措施，新施放导线未接地，未在分支线、下户线处验电、装设接地线，造成施放新导线的不安全工作环境。
b．安全生产技术管理制度落实不到位，施工计划、措施存在严重缺陷。项目管理部门未认真组织施工班组进行现场查勘。
施工计划、措施审核、批准等各项环节流于形式，审核人、批准人没有进行认真审核，未提出有效的改进意见，制定的安全措施与现场实际严重脱节。施工计划措施未对支线1号杆开断后带电绝缘线采取可靠保护措施或隔离措施。
c．施工准备不充分，施工现场管理混乱。未编制切实可行的施工工期计划和材料计划，施工前未对全体施工人员进行全面安全技术交底，布置施工任务后，未对项目实施进行全过程监管。施工人员对现场不完善的安全措施视而不见，未发现并指出施工中存在的潜在危险。
现场组织指挥者违章指挥，施工人员违章作业，两个施工班组之间安全职责不清，施工人员混用，施工过程中盲目抢工期，冒雨作业，未执行问断制度中关于恢复工作前应重新检查各项安全措施工作的完整性。
d．职工安全教育不到位。职工培训针对性和实效性不强，职工安全素质及专业技能难  以满足工作要求，没有真正使安全制度、要求和措施深入职工日常工作，习惯性违章严重，“三不伤害”意识不强。对参与作业的临时工未进行安全培训，未按规定履行用工合同等手续。
e．安全监管力量不足，监管不到位。梁平供电分局有职工400余人，仅有一名专职安全人员，安全监管不能发挥作用。施工班组不按规定上报施工计划，监督管理部门不跟踪施工项目，施工项目信息管理失控，安全值日监察师不能有效对重点施工项目进行监督检查。
2)履行安全生产工作监管职责不到位。
a．安全生产技术管理制度落实情况检查督促不力，导致在施工计划、审核、批准《配变低压线路改造工程施工计划、措施》等各项环节流于形式，缺乏针对性、可行性，安全措施与现场实际严重脱节。 
b．工作票制度、工作许可制度、工作监护制度和工作间断制度等日常工作制度落实情况监管不力；对施工工作方案、安全措施不到位情况失察，对施工过程的检查监督不力。
c．安全生产监管失察，没有督促建立和完善安全生产机构，使各项安全生产工作制度、措施不能得到有效落实，日常安全生产监管工作不到位。
d．职工的培训教育流于形式，没有针对性和实效性，检查监督不力，职工安全素质及专业技能难以满足工作要求，习惯性违章严重。尤其对临时用工没有进行专业和安全知识培训。
e．对本单位相关部门及分管领导履行职责的情况督促检查不力，安全生产责任制和措施不落实，对安全生产工作中存在的问题失察。
3) 安全生产措施落实不到位。对下属单位落实安全生产措施监督检查不力，各项安全生产规章制度层层衰减、节流，基层单位违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”现象十分突出，关爱生命高度重视安全生产的文化理念尚未深入人心，对下属单位安全机构不健全，安全生产责任制和措施不落实失察。
三、防范措施
(1)高度重视安全生产工作，认真研究安全生产存在的问题。公司上下要进一步深刻剖析事故原因，举一反三，彻底解决领导层对安全生产的认识问题，必须结合当前安全生产工作实际，研究制定相应的应对措施，加强安全生产工作。
(2)深入开展安全生产检查，做好隐患排查、整治工作。在前一阶段开展专项检查整顿的基础上，继续以防止人身触电事故为重点，按照“五查一落实”的要求，加强安全检查、整改工作。 
要有针对性地排查各种安全隐患，对本次事故暴露出的不严格执行工作票制度、工作监护制度、安全措施不完善、监管不到位等问题，要举一反三，采取严格措施，强化各项制度执行。
要继续深入开展“反六不”(不办工作票、作业前不交底、现场不监护、作业不停电、不验电、不装设接地线)斗争，落实检修、施工现场“三防十要”反事故措施，加强现场安全风险控制，限期整治各种安全隐患，从严处罚现场各种违章行为。
(3)落实职责，规范管理。加强安全生产保证体系和监督体系建设。结合安全管理现状，理顺农电安全管理体系，分解落实各级职能管理部门的安全管理责任，做到管理界面清晰，管理责任落实到位。健全安全监督管理机构，加强各级安全监督队伍建设，配备相应的专职安全监督管理人员，加强安监人员培训，加强生产现场安全监督。
(4)全面推行现场标准化作业。将中低压配网工作纳入标准化作业管理，规范工作流程和工作标准，坚持“安全可靠、简便易行、实用有效”的原则，突出现场安全管理流程的控制，突出作业中危险点分析与控制。
认真执行作业现场勘查制度、安全施工措施编审制度，严格履行审批或会审手续，落实审批责任，加强执行过程中的监管，确保安全管理规章制度、标准、措施和要求落实到位，加强施工现场的监督检查，确保现场危险作业可控、能控、在控。
(5)提高员工队伍安全素质。认真组织开展班前班后会、安全活动等日常安全生产工作，结合典型事故案例教育，吸取事故教训，提高职工安全意识。加强规程、规范学习，正确使用工作票，提高员工自觉遵章守纪的自觉性。采用脱产培训与岗位练兵相结合的方式，加强员工的技能培训，尤其要注重通过作业指导书和安全措施交底等例行工作。提高员工的专业技能和安全素质。坚持定期对 “三种人” 进行考试，不合格者取消聘用资格。
(6)加强工程承包队伍及临时用工安全管理。按照有关管理规定的要求，严格按程序引进工程承包队伍，严格审查承包队伍资质和承包队伍的业绩，签订发承包合同及安全协议，明确安全责任和义务，加强作业过程监督检查，严防“以包代管”、“以罚代管”。加强临时工安全管理，生产、施工需要使用临时工，必须履行相应批准程序，签订正式用工合同。
(7) 促进安全文化建设。立足公司安全生产和各方面工作的实际，突出“保护人的生命、杜绝责任事故”的主题，把工作的重心放到基层、车间、班组和现场，开展“创建无违章班组”活动，发挥示范、引领作用，营造和谐的安全氛围，培育“平安文化”。