一、事故简况
8月13日，XX供电分公司故障值班室苏XX接到故障报修电话：用户反映10千伏养鱼线81号变压器台区380伏缺两相电压，要求尽快处理。苏XX接到电话后，用对讲机通知110故障修理值班长娄XX（死者）。娄XX驾车赶往故障地点。
娄XX、吴XX二人到达作业现场后检查发现，10千伏养鱼线81号变台二次侧摘挂式开关B、C两相熔丝已断，不需进行停电处理。两人未按规定执行故障修理票，便进行更换熔丝工作。在地面用绝缘杆摘下变台二次开关B、C两相可摘挂部分，并在地面进行更换熔丝，更换熔丝后，用绝缘杆逐相进行合闸送电，B相合闸良好，C相合闸接触不良。娄XX便从检修车上取下梯子，从右侧登上了变台，在台板上走到C相左侧，左手抓住二次横担，用右手握着钳子，夹着C相开关的摘挂环，合上开关。
因开关合的不牢固，便用钳子敲打C相开关，当钳子离开摘挂环时，开关的摘挂部分自然脱开，落到娄的右手上，造成触电。送往医院抢救无效死亡。
二、事故原因及暴露问题
1）娄XX是此项工作的工作负责人（监护人），严重违反《电力安全工作规程》第三章保证安全的技术措施第3.1条，在电力线路设备上工作，保证安全的技术措施：停电；验电；装设接地线的规定；使用个人保安线；悬挂标示牌和装设遮拦；《电力安全工作规程》第二章保证安全的组织措施第2.3条，工作票制度，没有履行修理票、工作票等手续；第2.5.2条，专责监护人不得兼做其他工作的规定，擅自进行变台低压带电作业，是这起事故的主要原因。
2）工作班成员吴XX违反《电力安全工作规程》第二章保证安全的组织措施第2.3.11.5条，相互关心工作安全，并监督《安规》执行和现场安全措施实施，对娄XX的违章作业没有及时制止，没有履行工作班成员的责任,是这起人身触电的又一原因。
三、防范措施
 1）认真执行省公司配电变台作业 “三不上台”的有关规定，无特殊情况不允许登上变台作业。
 2）必须登上变台作业时，应认真执行《电力安全工作规程》做好停电、验电、挂地线保证安全的技术措施及配电故障修理的有关规定，并按公司规定作业现场由生产管理人员担当第二监护人，方可作业。
3）《电力安全工作规程》规定工作负责人就是该项工作的监护人，专责监护人不得兼做其他工作，工作负责人在班组成员确有触电等危险的条件下，更不允许参加作业。
4）要不折不扣执行上级规章制度，增强作业人员安全意识，特别是在配电日常故障修理工作中，更要加强安全管理，防止人身事故。