【简述】2004年11月25日，某水电站工业变高压侧安装电能表工作过程中，发生了两起性质严重的事故。一是6千伏工业变母线侧刀闸自动回落（带地线合刀闸），造成6千伏二段母线停电，两台机组失去备用；另一起为无票操作，生活变低压侧向工业变返送电，安装电能表的一名工作人员右手被电弧烧伤。

　　【事故经过】11月25日上午，工业变进行高压侧的电能表安装，因工作中需要将工业变停电，上午10：00分左右，运行值长阳某按工作票要求，安排值班员邓某写操作票，准备工业变停电操作。阳核对操作票后，两人下到发电机层242开关处，由阳监护，邓按照操作票步骤进行操作。操作完毕两人回中控室。10：30分左右，忽然中控室灯暗，电铃、蜂鸣器响，光字牌亮，#2主变变差动保护动作，#2主变420 开关跳闸，主变停电。运行人员立即对#2主变所属回路进行检查，发现2421刀闸动触头已不在以前完全断开的位置，有烧伤的痕迹。进一步检查原因，发现是2421隔离刀闸在拉开后其机械闭锁定位销没有完全到位，反弹造成弧光三相接地短路，#2主变跳闸。

　　#2主变停电后，工业变高压侧的电能表安装工作继续进行。但是工业变的低压侧装有空气开关142，在工作票和操作票中均未注明，也未采取任何相应安全措施，只是在办理工作票前，继电班工作票签发人唐某向电站生活电工邓某作了口头交代，要求邓某断开工业变低压侧142空气开关。

　　11：10左右，电站生活电工邓某来中控室反映因临近中午站内职工需要就餐，要求恢复生活区用电。工业变因装电能表处于停电状态，如恢复生活区用电必须通过处于停电备用状态的生活变进行送电。运行值长阳某考虑工业变电能表安装工作未结束，决定改用生活变供生活区，口头询问邓某是否已将生活区配电房低压侧所有开关全部断开，邓某说已全部断开，可以送电。（实际是邓只将负荷侧刀闸、联络刀闸拉开、142开关未拉开）。阳某在没有检查工业变和生活变低压侧的空气开关及联络刀闸的实际位置情况下，通知正值夏某即进行恢复生活变送电的操作，夏合上生活变262开关后，邓随后在生活配电房进行低压侧送电操作，将生活变低压侧的空气开关162及工业变与生活变低压侧的联络刀闸106合上，由于工业变低压侧空气开关142一直在合上位置，工业变高压侧随即带电（工业变高压侧与242开关之间的连接为高压电缆，此时242开关下端已带电）。

　　11：20左右，中控室接到电能表安装工作现场电话，报告继电班宁某触电。经检查，宁某右手手腕处被高压电弧烧伤，面积约为25X40平方毫米，她是在工作中触及242开关下端铝排，右手被高压电弧烧伤。此时生活变低压侧的空气开关162跳闸。

　　【事故原因】

　　1、没有吸取其他单位的事故教训，两票的使用和管理混乱。操作票丢项，隔离开关拉开后不检查、不确认，造成隔离开关自动回落；工作票安全措施不全，没有要求在工作地点的两侧做好安全措施；工作票签发人在办理工作票前口头交代生活电工，要求断开工业变低压侧空气开关；运行人员没有检查设备系统，不负责地办理了开工手续；运行人员不开操作票恢复生活变带电等。

　　2、现场工作人员的责任心不强，技术素质差，违章作业、违章操作，缺乏安全意识和自我保护意识。

　　3、生活电工操作涉及生产系统的电气设备。生活用配电盘设计不合理，没有采取防止双回路返送电的技术措施。

　　4、电气作业，工作安排随意，工作过程中存在多项严重违反安全工作规程的现象，侥幸没有造成人身死亡事故。暴露出对他人的事故教训麻木不仁，习惯性违章作业成风。

　　5、生产工作组织管理混乱，安全管理存在很大漏洞，指挥系统失控，对第二次事故没有采取积极的预防措施，让第二起事故在眼皮底下再度发生。

　　6、监护人没有起到监护作用，审查操作票不认真，没有及时发现操作票的重要疏漏，在操作人操作完毕后对隔离开关也没有仔细检查。对工作票中所列内容发生疑问没有向工作票签发人询问清楚，也没有按要求作详细补充。

　　【防范措施】

　　1、认真吸取事故教训，加强安全教育，提高职工的安全意识和自我保护意识，做到安全措施不全不开工。

　　2、加强对两票的管理，提高填写和执行质量。工作票上安全措施的填写必须完整，必要时工作负责人要到现场检查设备系统的状况。操作票中，断路器、隔离开关的位置、状态变化后必须填写检查确认项目，且检查确认的标准要明确具体。坚决杜绝无票作业、无票操作。

　　3、对所有类似隔离开关的闭锁销子进行一次检查，防止因装置缺陷造成事故。

　　4、对厂用电系统、生活区的用电系统进行一次检查，对双回路供电系统，要从技术上采取防止返送电措施，如加装“跟头闸”等。

　　5、生产厂用电向生活区供电，必须有明确的设备分界点，生活电工不得操作分界点的电气设备。