一、事故发生及处理经过：

93年10月4日，变电检修工区汤×根据检修停电计划签发了密岳1西、密岳1甲刀闸大修工作票一份，工作负责人余××，工作班成员朱×、吕××、李××、同时签了密350西刀闸大修工作票一份，工作负责人魏××、工作班成员白×、杨××。16时左右，汤×同志向密县变电站付值班工张××电话传达了工作票的全部内容。张××同志根据传达做了记录。

10月5日7时04分，密县变电站按调度命令进行倒闸操作。8时30分，全部操作完毕后，按工作票要求布置现场安全措施。9时20分，余××同志（带电班班长）带领本班人员到达密县变电站。值班工姚××说：“我们一直操作还没有吃完饭，请等一下我们把饭吃完”。余××说：“不慌，你们吃吧，我们先去准备一下，工作票放在值班室桌上”。说毕，余和其它工作成员即到设备区，说“设备已经停电了，咱们先准备一下，注意别出事了，该班其它同志就分别进行准备设备器材。约9时30分余对吕××、朱×说：“350西的安措已做好，工作票还没覆行，你们先拆一下350西的螺丝吧，注意位置”朱二人到密350西刀闸构架后，余××将梯子移走，到351西（一侧带电）认做为密岳西，将梯子靠在密351西侧A、B相间构架上，手持一瓶松动剂攀梯而上。9时45分，当接近密351西B相动触杆时弧光放电接地，继发为A、B相弧光短路，余××被电击伤后倒在构架上。此时密1＃主变35kV侧复合电压闭锁过流保护动作，密351跳闸。姚××立即解除事故音响，恢复密351控制把手于跳后位置。白×同志赶到控制室告诉有人在密351触电马上停电。姚××同志考虑拉刀闸太慢就手动断开密111，迅速配合人员将余××从构架上抬下，送郑州矿务局医院抢救待对设备检查后，于10时整恢复密1＃主变供电。

二、人员伤害及设备损坏情况：

余××同志胸、腹部、左上肢等部位电击烧伤面积35处，其中Ⅲ度烧伤15％，右脚大脚趾靠脚心处有放电痕迹直径约3cm。两下肢小腿正面有6处放电痕迹，直径约0.5cm。

事故使密351西刀闸A、B相损坏，密351至密351东、西间悬式瓷瓶两片爆炸损坏。

三、事故发生原因：

1、违章作业，未办许可手续擅自开工。余××同志身为班长，又是密岳1西、密岳1甲刀闸更换的工作负责人，违反了安规第52条关于“完成上述许可手续后，工作班方可开始工作”的规定，违章指挥他人在工作许可手续未办的情况下就开始了密350西的工作。

2、擅离职守，放弃监护。违反了安规第54条关于“完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作班人员交待现场安全措施，带电部位和其它注意事项，工作负责人（监护人）必须始终在工作现场，对工作班的安全认真监护，及时纠正违反安全的动作”和第56条关于“专责监护人不得兼做其它工作”的规定，不但违章指挥而且自己也在未办许可手续，现场带电情况，安全措施不清楚了解的情况下，不监护他人反而从事工作而误登了带电构架。

3、安全意识淡薄，自我保护意识差，不自我约束、相互约束，违反了安规第7条“任何工作人员发现有违反本规程，并足以危及人身和设备安全者，应立即制止”的规定，吕××、朱×知道未办许可手续，而盲目听从余××的违章指挥，不加制止。

4、工作分工不明确，现场混乱，吕、朱及李××等三人，应为余××工作班成员，任务是密岳1西、密岳1甲刀闸更换，而余却令吕、朱到密350西刀闸上工作。同时现场工作所需器材、设备到处乱堆放。

5、工作现场遮栏布置不当易使工作人员产生误解。

四、事故暴露问题：

1、工作票任务栏填写不准确，实际工作任务密岳1西、密岳1甲和密350西刀闸更换而填写为刀闸大修。

2、电话传达工作票登记不当。张××同志只把电话传达的内容简要记在一张废纸上，违反了局颁“两票规定”中的要求。

3、安全管理上存在官僚主义和形式主义，开会布置多，现场检查少，当日密变共有三张工作票，二个班三个组约二十余人，工区未派管理人员到现场。

4、现场安全遮栏数量不足。

五、反事故对策执行人及期限：

1、局办公室制定局级领导与生产工区挂钩办法参加工区的安全活动，帮助基层解决问题。

2、开展我为安全献一计活动。