一、事故简况及调查情况

（一）事故简况。

2015年10月12日约1820时，在西江德庆九市黄牛岗渡口附近水域锚泊时，“藤县金海8368”船附属机艇被其船尾的升降机吊离水面过程中，牵引附属机艇的钢丝缆断裂导致艇上1名人员落水溺亡，构成水上交通一般等级事故。

（二）事故调查情况。

事故发生后，肇庆海事局立即成立事故调查组，对该事故展开调查。

事故调查组通过对相关证人进行询问，调取该船船舶证书、船员证书等资料，勘查事故现场等途径，共获得以下主要证据：

1）询问笔录6份；2）现场勘验笔录2份；3）事故经过1份；4）船舶相关证书资料2份；5）船员证书资料8份；6）内河交通事故报告书1份。

二、事故船舶、船员和船公司概况

1.船舶基本情况。

经查，当事附属艇为“藤县金海8368”附属机艇，专用于“藤县金海8368”船员临时往返靠岸。日常该小船悬吊在“藤县金海8368”船尾部随船航行，需要时降落至水面使用。经勘查，该艇在吊起过程中，牵引该机艇尾部的钢丝缆断裂，而该条钢丝缆是在事发的前一天（10月11日）购买，10月12日首次使用即断裂。

2.船舶检验情况。

“藤县金海8368”船最近一次检验由广西壮族自治区船舶检验局于2015年9月16日在梧州港对该船进行了中间检验。该船适航证书有效期至2016年8月10日止，经查该船船舶检验有关船舶证书齐全有效。

3.船舶安检情况。

“藤县金海8368”船最近一次船舶安全检查由佛山石湾海事处于2013年12月31日开展，存在5项缺陷。经查，该5项缺陷与本次事故无直接因果关系。

4.船舶签证情况。

2015年10月11日16时，“藤县金海8368”船空船从江门开往藤县，未办理船舶签证手续。

5.载货情况。

“藤县金海8368”船本航次空载，由江门开往藤县。

（二）船员配备和值班情况。

1.船舶最低安全配员证书配员要求。

2.有关持证船员情况。

郭某新，男， 1960年05月01日出生，持有梧州海事局2011年06月12日签发的一类船长内河船舶船员适任证书，证书编号：S45242319600501****，有效期至2016年06月12日。本航次在“藤县金海8368”船担任船长职务。

郭耀某，男， 1982年10月24日出生，持有梧州海事局2015年01月06日签发的一类大副内河船舶船员适任证书，证书编号：S45242319821024****，有效期至2020年01月06日。本航次在“藤县金海8368”船担任二副职务。

郭炳某，男， 1983年12月06日出生，持有肇庆海事局2011年07月11日签发的一类二副内河船舶船员适任证书，证书编号：S45242319831206****，有效期至2016年07月11日。本航次在“藤县金海8368”船担任驾驶职务。

郭银某，男， 1986年02月25日出生，持有梧州海事局2011年06月17日签发的二类轮机长内河船舶船员适任证书，证书编号：S45042219860225****，有效期至2016年06月17日。本航次在“藤县金海8368”船担任轮机长职务。

郭勇某，男， 1989年01月14日出生，持有梧州海事局2013年08月07日签发的二类轮机员内河船舶船员适任证书，证书编号：S45042219890114****，有效期至2018年08月07日。本航次在“藤县金海8368”船担任机工职务。

徐绍某，男， 1989年09月05日出生，持有梧州海事局2013年01月31日签发的船员服务簿，注册号码：45042219890905****。本航次在“藤县金海8368”船担任水手职务。

经核查，船舶配员满足《船舶最低安全配员规则》的要求。

（三）船舶公司情况。

1.公司概况。

藤县金海船务有限公司，于2010年06月12日成立，法定代表人：黄某，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：广西藤县藤州镇挂榜路72号，经营范围：货物运输（珠江水系内河省际普通货船运输）。《水路运输许可证》有效期2015年06月15日至2019年06月30日止。现公司设总经理、副总经理、办公室、安全生产部（海务主管、机务主管）。

2.安全管理情况。

该公司建立了《藤县金海船务有限公司责任制度》，主要包括公司法人代表兼总经理安全生产职责、副总经理安全生产职责、公司分管专项工作负责人安全管理职责、财务部安全生产职责、办公室安全生产职责、安全生产部安全生产职责、企业安全员安全生产职责、公司应急管理人员安全生产职责、船务部安全管理职责、船务调度安全管理职责、海务主管安全生产职责、机务主管安全生产职责、船舶各部安全生产职责等内容。

总经理：黄某；经理：唐某。

经查，该船队对“藤县金海8368”船管理情况：一是与“藤县金海8368”船签订了《船舶委托经营管理合同》和《安全管理责任状》。二是该公司于2015年03月31日组织船舶船员代表开展珠江内河船舶电子签证账号注册和使用方法培训；三是该公司于2014年01月16日组织船舶船员开展《中华人民共和国安全生产法》教育培训；四是该公司于2015年01月25日、03月29日、07月03日、09月18日对“藤县金海8368”船开展了安全检查；五是该公司于2015年07月03日组织“藤县金海8368”船开展了船舶消防应急演练。但该船队相关管理制度均未涉及附属机艇使用管理及日常维护保养的相关措施。

三、事故水域天气及通航环境情况

（一）天气、水文情况：

据气象部门信息，10月12日，多云，微风，无持续风向，能见度良好。

据“藤县金海8368”船郭炳某陈述：“事发时，天已黑，但能见度较好，无风无雨，水流较急”。

综上，认定事发时，多云，微风，无持续风向，能见度较好，水流较急。

（二）通航环境情况：事发地点位于西江德庆九市黄牛岗渡口附近水域，该水域在黄牛岗渡口上游100米对开200米处。

四、事故救助情况

10月12日1900时郭银某落水后，“藤县金海8368”船上人员迅速呼救搜寻，船员郭富章到临近船舶船借小艇去搜救，经搜救未发现落水人员，该船1940时左右拨打12395报警。

10月12日1950时肇庆市水上搜救分中心接云浮海事局转报该事故信息。接报后，即刻做好以下工作:一是组织肇庆德庆海事处和云浮海事局派出“海巡09548”、“海警030579”和“海巡09605”等船艇到现场开展人员搜救；二是对事故水域实施交通管制并通过VHF通知航经事发水域船舶加强瞭望，协助搜寻，发现落水人员及时通知海事部门。

10月13日1900时许，“藤县金海8368”船上人员在事发水域下游100米搜寻到郭银某遗体，其家属私自运回广西藤县进行安葬。

五、事故损害情况

“藤县金海8368”船上船员郭银某死亡，构成一般等级水上交通事故。

六、基本事实分析认定

起未出现突发性疾病，身体状况未现异常。    （一）郭银某随附属机艇一起被吊起。

根据“藤县金海8368”船驾驶郭炳某10月13日询问笔录显示：“事发时郭银某在机艇机舱后面的甲板位置。当时，郭银某左手提着烟、酒，右手抓住大船尾水箱的水阀，正准备跨过大船，钢丝缆断开，小艇艇尾下跌，他亦跟着摔下来。小艇掉下，艇尾沉入水中，郭银某亦掉下沉入水中”。

因此认定郭银某随艇跌落水中时落脚点在机艇机舱后面的甲板位置。

（二）随艇起吊时安全保障措施。

根据船长郭某新询问笔录显示，“藤县金海8368”船没有督促郭银某登艇前穿戴救生衣，也没有采取足以保障安全的其他相关措施。

七、事故经过

根据相关人员的询问笔录、事故报告书及相关文书记录等有关资料分析，认定事故经过如下：

2015年10月11日约1600时，“藤县金海8368”船由江门水口开出，目的港藤县。

10月12日约1800时，“藤县金海8368”船到达事发水域（德庆九市黄牛岗渡口上游100米对开200米处水域）。

10月12日约1820时，“藤县金海8368”船放下附属机艇，该船船员郭银某驾乘该机艇前往六都。

10月12日约1900时，郭银某驾乘机艇返回后，将机艇上的钢丝缆挂上吊钩，然后站在艇尾等待吊起。此时，船长郭某新正站在该船右舷船尾甲板。起吊时，水手徐绍某操纵起吊开关，当机艇起吊上升到支架位置后，郭炳某将左边的支架放好支撑机艇头，在准备放出右边支架支撑机艇尾时，起吊机艇的艇尾钢丝缆断裂，机艇艇尾下跌，郭银某随艇跌落水中失踪。

10月13日1900时许，搜救人员在事发水域下游100米搜寻到郭银某，其家属私自运回广西藤县进行安葬。

八、事故原因分析和责任判定

（一）事故原因分析。

1.事故发生的直接原因。

（1）“藤县金海8368”船对附属机艇维护保养不当。

“藤县金海8368”船未认真组织开展对附属机艇及其牵引钢丝缆的检查，未正确选配抗拉强度满足实际需要的钢丝缆，以至于在机艇起吊过程中突然断裂。

（2）郭银某安全意识不强，疏忽大意，没有做好安全防护措施。

郭银某疏忽大意，安全意识淡薄，未能充分考虑机艇吊起过程中受天气、通航环境或其他突发性因素影响导致的失稳跌落风险，为贪图方便未能在起吊前及时离开机艇，随机艇起吊也没有穿着救生衣或者做好其他有关安全防护措施。

（3）船长没有尽到保障船舶上人员安全的责任。

事发前，船长郭某新就站在该船右舷船尾甲板，他既没有及时制止郭银某随艇吊离水面的不安全行为，也未督促郭银某穿戴必要的救生设备或采取其他足以保障安全的措施。

2.船公司及船舶对该船附属机艇管理不到位是事故发生的间接原因。

船公司和船舶均未充分认识到登乘及使用机艇过程中存在的风险，均没有制定附属机艇使用管理及日常维护保养的相关制度。

（二）责任认定。

综上，这是一起因“藤县金海8368”船附属机艇使用管理及日常维护保养制度缺失，附属机艇维护保养不当，事故当事人郭银某安全意识不强、随机艇起吊没有穿着救生衣，“藤县金海8368”船船长没有尽到保障船上人员安全的责任，而造成的“藤县金海8368”船单方责任事故。

九、安全管理建议

为了使当事人吸取教训，防止类似事故发生，更好地保障水上人命和财产安全，提出安全管理建议如下：

（一）建议藤县金海船务有限公司举一反三，对公司所属其他船舶机艇或附属设施开展一次全面大检查，建立附属机艇使用管理及维护保养制度，并认真组织实施，同时组织“藤县金海8368”船对在船船员的安全法规、操作技能进行培训，加强船上生活、作业安全宣传，提高船员安全意识、驾驶操纵技能和应急反应能力，保障水上作业安全。

（二）建议“藤县金海8368”船在对船舶开展日常检查的同时，应将对附属机艇的检查一并列入检查范围，并加强对机艇设备设施的维护保养。

（三）船上人员在使用附属机艇时不能随机艇同时升降，避免因风、浪或者钢丝缆断裂等突发因素导致人员失足落水。

（四）船上人员在驾驶附属机艇，登、离母船以及船上作业时必须按规定穿着救生衣。