一、事故经过

　　某年6月22日11:50左右，某钻井公司承钻的某井固井作业过程中，注完水泥开挡销压胶塞完，固井工程师指挥井口工和钻工关挡销，他观察出口返出量，司钻负责操作台。当钻工走去关挡销时，见值班干部已在关面对猫头轴的挡销。此时井口工已关好另一挡销正开始关水泥头顶上的2"闸门，突听“轰”的一声巨响，只见泥浆喷出，固井工程师即命司钻停泵，井口工待泵停后捡起掉在操作台前边的挡销查看了一下是好的，又迅速装好挡销，固井工程师指挥从新开泵。这时，司钻才发现值班干部满身泥浆倒在操作台后面，送往医院已死亡。

　　二、事故原因

　　1、死者误操作，把开挡销（退扣）误当作关挡销（进扣），致使挡销扣被卸完后被冲出。

　　2、死者站位不当，面对挡销站立来进行操作，被飞出挡销击中。

　　3、违章操作，窜岗乱岗。

　　4、发现异常情况未及时查明原因，即继续进行作业。

　　三、教训和防范措施

　　1、水泥头挡销应设计有自锁装置，使开关挡销误操作时不能失控退出。

　　2、组织施工时，严格执行岗位分工责任制，操作人员必须会操作。

　　3、加强员工安全意识教育，强化员工的操作技能和自我保护意识。