一、事件经过

　　2005年7月10日14时，吉林石化公司有机合成厂芳烃车间，由于原料组成变化，操作出现波动，造成产品不合格，车间将派往30万吨/年芳烃项目建设现场进行“三查四定”的高某等4人调回车间，主要职责就是协助当班人员进行系统调整，帮助当班人员对主要工艺参数的调整进行确认、指导。16时左右，高某向车间主任请假，说牙痛要去医院早走一会儿，主任准假，但高在18时30分左右又返回车间。由于牙痛，车间和班组没有安排他具体工作，其它三人也仍在车间待命。20时30分左右，当班室外操作工刘某在H-105操作时看到高某向隔油池方向走去，刘某继续其工作。约1分钟之后突然听到铁板撞击及落水声，刘某立即跑到隔油池，发现高某落入隔油池，随即大声呼喊救人。现场从事各种工作的人员立刻启动预案，实施紧急救援，于20时40分左右将高某从隔油池救出，并立即送往吉化职工医院职业病科进行抢救，经抢救无效死亡。

　　二、事件原因

　　经吉林市安全生产监督管理局组成的联合调查组的现场勘察和调查取证，认定事件的原因是：高某在未接到生产指令的情况下，自行到隔油池上掀动盖板，不慎落池溺水身亡。

　　事故调查组认定事件性质为非生产责任意外事件。

　　三、事故责任者

　　经事故调查组调查，并对现场情况进行确认，有机合成厂芳烃车间隔油池盖板坚固可靠，护栏完整，有不准到池上盖板作业和巡检的规定。车间及工厂对此事故均无组织、指挥、管理之过失。该职工死亡于工厂，按视同工伤处理。

　　虽然事故调查组认定为非生产责任意外事件，但公司按照从严管理要求，依据有关规定取消了有机合成厂“无事故工厂”评比资格，并扣罚了风险抵押金。

　　四、预防措施

　　尽管芳烃车间隔油池防护设施完整、牢固，且有不准到池上盖板作业和巡检的规定，事故调查组认定车间及工厂无组织、指挥、管理等过失。公司本着非生产事故按生产事故对待的原则，多角度汲取教训，采取了三项具体参措施。

　　一是对全公司各单位的地沟、隔油池系统进行全面检查，重点检查这些部位的安全防护设施、安全附件等完好情况，全面消除不安全因素。

　　二是进一步对公司各单位的相关管理制度、工艺规程、岗位操作法等进行全面审核和完善。

　　三是对员工进行安全行为、安全意识方面的教育，全面提高员工的安全防范意识和自我保护意识。