2020年7月3日8时30分许，西湖区象山南路绿地象南中心项目地块，发生砖胎模坍塌，造成1人死亡。

事故发生后，西湖区人民政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，于2020年7月10日，批准成立了绿地象南中心地块“7·3”坍塌亡人一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局为组长单位，市建筑行业安监站西湖分站、区总工会、区城建局、南浦街道、西湖公安分局筷子巷派出所等部门、单位派员组成，并聘请了建筑行业专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、调阅资料、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理意见，以及事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）绿地象南中心地块项目概况

象南中心地块（B1、B2、B4地块），位于南昌市西湖区象山南路以西、南浦路以南，该项目是由南昌绿地西湖置业有限公司以工程总承包的方式，发包给浙江森瑞建设工程有限公司，并委托北京国金管理咨询有限公司对该项目工程监理，工程建筑面积为90129.83㎡，工程范围：1栋综合楼、2栋住宅楼、2栋商业楼、1个变电站、1所幼儿园及地下室。事故发生地为该项目B2地块集B集水井，设计尺寸为长2m、宽3.2m、高3.2m。因天气原因，事故集水井砖胎模砌筑至2.8m高度时，暂停施工，该集水井实施加固排险作业时已被雨水浸泡3天。

（二）相关参建单位概况

建设方：南昌绿地西湖置业有限公司，是非自然人投资或控股的法人独资有限公司，位于江西省南昌市西湖区象山南路178号一楼101室，营业执照统一社会信用代码：91360103322503****，经营范围：房地产开发及销售、自有房租赁，法定代表人：李某某。

监理方：北京国金管理咨询有限公司，是自然人投资或控股的有限责任公司，位于北京市怀柔区雁西工业开发区三区25号，营业执照统一社会信用代码：91110116700054****，经营范围：工程监理、工程招标及代理、工程造价咨询、工程及建筑物的质量评估、工程勘察设计、工程技术咨询、投资咨询、房地产信息咨询，资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级，法定代表人：沈某。

施工方：浙江森瑞建设工程有限公司，是自然人投资或控股的有限责任公司，位于浙江省杭州市萧山区靖江街道小石桥社区沿街商业房1-2层，营业执照统一社会信用代码：91330109147704****，经营范围：房屋建筑工程施工、建筑装饰装修与设计工程、市政公用工程、地基与基础工程、土石方工程（除开采）、起重设备安装工程、城市及道路照明工程施工；机电设备安装与维修（限上门服务）；销售：建材，工矿民用电器**（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，法定代表人：郭某某。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

7月3日上午8时许，砌筑班班长郭某某带领王某某共2 人进场施工。郭某某安排王某某到地面找尺寸合适的材料，王某某未听从郭某某的指令，就近找了两根钢管，于8时30分许，一人独自下到集水井内进行砖胎模第二道加固，因钢管不够长，且王某某1人作业支撑失衡，忙乱中造成原本就不够长的钢管一端掉落，掉落的钢管砸中原有第一道加固的钢管，使得原有的支撑松动、失稳，致使集B集水井北面砖胎模无法有效抵抗泥土侧压力而发生部分坍塌，砸中并掩埋了在集水井内作业的王某某。

（二）事故救援情况

事故发生后，施工单位浙江森瑞建设工程有限公司的项目经理黄某某迅速赶到现场启动应急救援预案，组织现场救援，同时拨打了“120”，并向市建筑行业安监站西湖分站报告了事故情况；现场组织生产的经理徐某某和砌筑班班长郭某某，第一时间用手搬开因坍塌覆盖在集水井内的小块砖胎模，确定王某某的准确位置后，指挥临时负责B2地块安全的安全员戴某某用塔吊将坍塌的大块砖胎模吊开，10分钟左右，王某某被现场施救的工友从集B集水井救出并抬至地面，经“120”送往南昌大学第二附属医院进行救治，7月4日0时30分，王某某经抢救无效死亡。

7月4日10时许，区应急管理局接到报告后，立即派出应急处置人员赶赴现场进行勘验，同时组织南浦街办、筷子巷派出所等相关单位积极开展死者家属安抚、善后处置和社会稳定工作。事故的应急救援预案启动及时，救援处置较得当。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

该起事故造成一人死亡。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失130万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

砌筑工人王某某对集B集水井进行第二道加固排险作业时，使用了尺寸不够长的钢管，作业中，钢管一端掉落砸中原有第一道加固的钢管，使得原有的支撑松动、失稳，引发集水井北面的砖胎模部分坍塌，砸中并将自己掩埋在集水井内，是导致该起事故的直接原因。

（二）间接原因

南昌绿地西湖置业有限公司：一是未向浙江森瑞建设工程有限公司及时提供集B集水井砖胎模砌筑厚度有效依据；二是未及时督促设计单位对图纸会审进行审批确认；三是未有效制止浙江森瑞建设工程有限公司擅自施工；四是发现集B集水井存在随时倒塌的危险情况下，未要求施工单位提供有效的排险作业方案或向施工单位发出停工指令，是导致事故发生的间接原因之一。

北京国金管理咨询有限公司：一是未要求施工单位提供集B集水井专项施工方案并审核；二是在没有设计依据和专项施工方案依据的情况下，未制止集B集水井砖胎模的施工；三是在发现集B集水井存在随时倒塌的安全隐患情况下，未要求施工单位提供有效的排险作业方案或向施工单位发出停工指令，是导致事故发生的间接原因之一。

浙江森瑞建设工程有限公司：一是在无有效设计依据情况下，未按（GB50204-2015）《混凝土结构工程施工质量验收规范》第4.1.2条要求编制专项施工方案，擅自按210mm的砌筑厚度施工，致使集B集水井北面砖胎模无法有效抵抗泥土侧压力而发生坍塌；二是发现集B集水井存在随时倒塌的危险情况下，未制定有效的排险作业方案排除集B集水井周边安全隐患；三是未对施工班组进行安全技术交底，对工人安全教育不到位，是导致该起事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故为一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关责任单位的处理意见

南昌绿地西湖置业有限公司：在该起事故中，安全管理意识薄弱，未有效加强施工各方协调管理及督促总包单位和监理单位落实自身安全管理责任，发现安全隐患未采取有效的技术措施和管理措施及时消除安全隐患，以上行为违反了《江西省安全生产条例》第二十四条和《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关内容的规定，对南昌绿地西湖置业有限公司作出行政处罚。

北京国金管理咨询有限公司：在该起事故中，未正确履行监理职责，未依照有关行业的技术标准对施工安全、质量进行有效的监督管理，发现安全隐患未采取有效的技术措施和管理措施及时消除安全隐患，以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第三十二条和《建设工程安全生产管理条例》第十四条及《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关内容的规定，对北京国金管理咨询有限公司作出行政处罚。

浙江森瑞建设工程有限公司：在该起事故中，未按要求编制专项施工方案和对施工班组进行安全技术交底，发现集B 集水井存在倒塌的安全隐患，未制定有效的排险作业施工方案，排险作业过程中未采取有效的技术措施和管理措施消除安全隐患，在该起事故中应负直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第三十八条、《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、四十一条的规定。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关内容的规定，对浙江森瑞建设工程有限公司作出行政处罚。

（二）对有关责任人员的处理意见

王某某，男，1967年出生，身份证号：34122619671216XXXX，浙江森瑞建设工程有限公司工人。在该起事故中，未听从砌筑班班长的要求，使用尺寸不足的钢管，独自一人实施加固排险作业，违章冒险蛮干，引发集水井北面的砖胎模部分坍塌，直接导致自身被砸中、掩埋，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，不予追究责任。

杨某，男，1988年出生，身份证号：36012319880926XXXX，南昌绿地西湖置业有限公司绿地象南中心地块项目负责人，在该起事故中，未及时督促设计单位对图纸会审批复确认和有效制止施工单位擅自施工，发现安全隐患未采取有效的技术措施、管理措施及时消除安全隐患，对该起事故负有主要管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款的内容规定，建议由区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法》对杨某作出行政处罚。

全某某， 男， 1968年出生，身份证号：  36250119680713XXXX，北京国金管理咨询有限公司绿地象南中心地块项目总代，在该起事故中，未正确履行监理职责，未要求施工方提供集B集水井专项施工方案并审批确认；未制止集B集水井砖胎模的冒险施工，对该起事故负有主要监管责任，建议由区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》对全某某作出行政处罚。

黄某某，男，1983年出生，身份证号：33068219830105XXXX，浙江森瑞建设工程有限公司绿地象南中心地块项目经理，在该起事故中，明知集B集水井无有效设计依据，未针对集B集水井按照有关行业标准组织编制专项施工方案，发现安全隐患，未采取有效的技术措施、管理措施及时消除安全隐患，对该起事故负有直接管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款的内容规定，建议由区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法》对黄某某作出行政处罚。

徐某某，男，1976年出生，身份证号： 41302419761226XXXX ，浙江森瑞建设工程有限公司绿地象南中心地块生产经理，施工现场的实际组织者和主要负责人，发现集B集水井存在随时倒塌的安全隐患，仍然安排砌筑工班组下到集水井内进行砖胎模第二道加固作业，对该起事故负有重要管理责任，建议由区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》对徐某某作出行政处罚。

戴某某，男，1962年出生，身份证号： 33082519620117XXXX，浙江森瑞建设工程有限公司绿地象南中心地块安全员，发现集B集水井存在随时倒塌的安全隐患，未对砌筑班组进行安全技术交底，未如实向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，加固排险作业时未旁站监管，对该起事故负有重要管理责任，建议由区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》对戴某某作出行政处罚。

六、事故防范及整改措施建议

（一）增强安全生产红线意识，进一步强化建筑施工安全工作。有关部门和事故发生相关单位要进一步牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹思想和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。有关部门按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促企业严格按照有关法律法规和标准要求，建立健全安全生产责任制，配足专职安全管理人员和技术管理力量，完善企业和施工现场作业的安全管理规章制度，要督促企业在施工过程中加强过程管理和监督检查，监督作业队伍严格按照法规标准、图纸和施工方案施工。

（二）规范建设管理工作，切实发挥统一协调、管理作用。建设单位要提供法规规定和合同约定的安全生产条件，加强对工程总承包、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查，督促总承包单位、监理单位遵守有关法律法规要求和履行合同义务，要针对此次事故组织总承包单位、监理单位举一反三，立即开展安全排查、全面了解施工管理现状，建立健全安全管理制度，确保绿地象南中心地块项目顺利完成。

（三）强化监理单位及监理人员的履约履职。监理单位要严格执行国家强制标准和监理合同约定，按要求配备足够且符合资质条件的监理工程师，并在规定时间内到岗履职，遵守考勤制度；要严格审查施工组织设计、专项施工方案等文件，要严格督促现场和设备设施安全管理，督促各项安全防护监护措施落实到位；要严格履行工程验收、施工旁站制度，并做好旁站记录、平行检验资料、验收数据归档及相关资料整理工作；要加强项目安全隐患排查，发现问题及时纠正并督促施工单位整改到位，对拒不整改的必须向建设行政主管部门报告。

（四）加强风险管控体系建设，强化施工现场隐患排查治理。总承包单位要对施工现场重大风险源、重大风险点重新识别，紧盯重点部位、重点环节、重点时段，要进行全面排查和经常性排查；要结合工程特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，科学界定确定安全风险类别。要根据风险评估的结果，从组织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控；要全面加强施工现场的安全管理工作，进一步明确安全监管人员职责，加强施工现场安全管理和巡查检查，及时消除各类隐患，避免出现管理盲区。同时，加强工人班前教育和安全技术交底工作，确保工人在作业前了解作业过程中存在的危险因素和预防措施，督促作业人员做好安全防护和自身防护，确保各项施工作业安全进行。