2022年5月5日16时许，福建金捷工程建设有限公司施工人员在光泽县ZX9306乌君山风景区至崇仁乡（富家坪）道路改建工程项目2#弃土场下方进行挡土墙加高作业时，发生一起坍塌一般生产安全事故，造成2人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，5月11日，南平市人民政府成立了由南平市应急局牵头，市公安局、交通运输局、总工会、住建局、城管局、公路发展中心、光泽县政府、光泽县应急局等组成的南平市光泽县鸾凤乡“5·5”坍塌一般事故调查组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对问题提出整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

1.建设单位

光泽县杉杭路桥开发有限公司（以下简称杉杭公司），为有限责任公司（国有独资），成立于1996年5月16日，统一社会信用代码：**********，法定代表人：陈**，注册资本：500万元，住所地：光泽县文昌路46号，经营范围：路桥勘测建设（改造）、公路沿线的土地开发、征收公路交通路桥通行费、建筑材料（含砂石料）开采销售。

2.施工单位

福建金捷工程建设有限公司（以下简称金捷公司），为有限责任公司，成立于2012年4月13日，统一社会信用代码：**********，法定代表人：何**，注册资本：1500万元，住所地：长乐市玉田镇坑田村上街61号，经营范围：公路工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、房屋建筑工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、城市园林绿化工程、公路养护工程、钢结构工程专业承包、土石方工程专业承包、城市及道路照明工程专业承包、地基与基础工程专业承包、环保工程专业承包。具有福建省交通运输厅颁发的《公路养护工程施工从业资质证书》，资质等级：二类（乙级），证书编号：35*******，有效期至2023年7月5日；福州市城乡建设局颁发的《安全生产许可证》，编号：（闽）JZ安许证字〔2020〕FZ****，有效期至2023年10月20日。

2020年5月8日，金捷公司和杉杭公司签订了《光泽县农村公路建设工程（光乌线、桥杨线）合同协议书》，工期18个月，签约合同价：3260.21万元；2020年7月14日签订了《光泽县农村公路建设工程（光乌线、桥杨线）施工合同补充协议书》。

3.监理单位

福建中交建设发展有限公司（以下简称中交建公司），为有限责任公司，成立于2003年9月27日，统一社会信用代码：************，法定代表人：蔡**，注册资本：3000万元，住所地：福州市鼓楼区福飞路86号沁芳园办公楼A座2层，经营范围：工程监理服务，工程造价咨询，技术服务。具有公路工程监理甲级资质，资质证书号：交监公甲第276—2007号，有效期至2020年1月27日（资质延续审查中，原证书继续有效）。

2020年9月6日中建公司和杉杭公司签订了《光泽县农村公路建设工程包施工监理合同》，监理服务费为61.90万元，服务期18个月。

4.勘察设计单位

厦门中平公路勘察设计院有限公司（以下简称中平公司），为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立于2002年2月7日，统一社会信用代码：*************，法定代表人：陈**，注册资本：2068万元，住所地：福建省厦门市思明区塔埔东路169号501、502、503、504单元，经营范围：工程勘察，工程设计，工程咨询。具有公路行业（公路、特大桥梁、特长隧道、交通工程）专业甲级、市政行业（道路工程、桥梁工程、城市隧道工程）专业甲级、风景园林工程设计专项甲级资质，资质证书号：A135000365，有效期至2023年6月27日。工程勘察专业类（岩土工程、工程测量）甲级资质，资质证书号：B*******65，有效期至2025年4月22日。

2015年5月29日，中平公司与杉杭公司签订了《光泽县ZX9306乌君山风景区至崇仁乡（富家坪）三级公路改建工程勘察、施工图设计（二期）合同》；2017年3月2日，签订了《光泽县ZX9306乌君山风景区至崇仁乡（富家坪）改造工程勘察设计补充协议》（按照等外公路标准重新设计），该工程实际按四级公路标准设计。

（二）工程项目基本情况

光泽县ZX9306乌君山风景区至崇仁乡（富家坪）道路改造工程项目（以下简称光乌线项目）为光泽县农村公路建设工程包（光乌线、桥杨线）子项目，项目起点位于线路K10+870（光泽县垃圾处理场岔口），沿旧路向山脚进行拓宽改造，途经吴家山，终于K6+122处的山脚，线路总长4.784公里。该公路属省规划的光泽县境内通景区干线公路，公路沿线建有圣农集团肉鸡场、光泽县垃圾处理场、坪溪农场、制茶厂以及苗木抚育基地。设计荷载：桥涵为公路—Ⅱ级。洪水设计频率：路基、桥涵设计洪水频率五十年一遇。路基设计宽度6.5m（0.25m硬路肩+6m行车道+0.25m硬路肩）双向两车道，水泥混凝土路面，设计行车速度15km/h。项目设计2个弃土场，其中：1#弃土场位于K9+780，设计弃方量为71000m³，目前未使用；2#弃土场位于K8+080，设计弃方量为124476m³，事发时弃方量约为70000m³。

因原乌君山风景区至崇仁乡（富家坪）道路路面宽度狭窄（路面宽4.5—5米），无法适应日益增加的交通量需求，存在弯急坡陡、临崖和坑洼破损等安全隐患，给沿线旅游、生产车辆及居民出行造成不同程度的影响。通过本项目的建设，进一步完善景区公路网络，提高公路等级，强化交通安全通行环境，为加快省级风景名胜区乌君山旅游资源的开发建设提供交通保障。同时有利于培育壮大沿线企业，促进经济发展。

2020年9月4日，杉杭公司取得光泽县交通运输局签发的光泽县农村公路建设工程包（光乌线、桥杨线）《公路工程施工许可证书》，批准预算：3909.98万元，中标价格：3260.21万元，开工日期：2020年9月，完工日期：2022年3月。因政策变化（生态红线调整、乌君山风景区规划、相关职能部门改革等原因），中标后一直处于停工状态，该项目实际于2021年12月开工建设。2022年1月12日，经光泽县交通运输局同意，该工程施工许可证延期至2023年1月。

（三）事故区域地质情况

事发地位于光泽县ZX9306乌君山风景区至崇仁乡（富家坪）公路边坡2#弃土场公路外侧，场地属侵蚀剥蚀低山丘陵夹山间沟谷地貌，斜坡自然地形坡度20—35°，坡向约80°，坡高约80m；原山间沟谷长约300m，宽10—15m，纵向坡度15—20°，汇水面积约30000㎡，地表植被主要为杉木、毛竹。坍塌发生前，弃土堆填于山间沟谷内已逐步形成高约50m、宽约80m的边坡，边坡呈上陡下缓，上部坡度60—70°，下部坡度30—40°，弃土主要成分为残坡积黏性土及风化岩，含少量碎块，堆填厚度8—10m；沟谷下游正在修建拦渣坝，拦渣坝长约20m，高约2m，埋深约3m，厚度1m。该边坡长期堆填弃土石，边坡坡度陡，松散土体厚度大。此次事故坍塌处位于2#弃土场边坡上部，坍塌土体顺坡而下，带下大量堆填虚土，坍塌轴长约80m，宽约70m，厚度5—8m，坍塌方量约10000m³。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2022年5月5日13时许，金捷公司安排吴**、肖**等泥水工4人，挖掘机师傅高**，安全观察员曾**在2#弃土场的底部原设计C20片石混凝土挡土墙上加高浆砌片石挡土墙施工作业。当日16时许，施工人员在对浆砌片石挡土墙上方进行平面粉刷时，弃土场上的弃土堆发生大面积坍塌，安全观察员曾**注意到上方弃土堆坍塌后马上大声提醒现场人员逃离，因躲避不及时，曾**、吴**、肖**3人被埋，曾**通过自救逃生，吴**、肖**两人失联。

（二）事故救援情况

事故发生后，光泽县委县政府立即启动救援应急预案，成立现场临时救援指挥部，设置应急救援、后勤保障、善后处置、舆情管控等4个工作组，在做好新冠肺炎疫情防控基础上，迅速、有序开展事故应急处置等相关工作。公安、消防、应急、医疗卫生、交通运输、电力等有关部门接报后立即行动，现场出动消防车3辆，救护车2辆，消防队员25人，医护人员4人，警力18人，综合协调及后勤保障人员24人。救援现场调集钩机3台，应急手电筒20盏，发电机1台，大功率应急探照灯5台。邀请闽北地质大队3人协助救援，运用无人机等设备对现场进行勘探，搜寻失联人员，蓝天救援队7人运用热成像仪协助现场搜救。5月5日23时50分许，南平市政府常务副市长、市应急局局长、市交通运输局副局长等人赶赴现场指导人员搜救工作。

5月6日上午9时，临时救援指挥部会同福建省闽北地质勘察院等相关单位对弃土场情况进行分析研判，会商确定了在确保上方浮土不发生次生灾害的情况下进行精准搜救的救援策略。经过23小时的搜救，当日15时50分许发现一名失联人员，经法医及医护人员现场确认，已无生命体征，17时23分送往县殡仪馆，经家属现场辨认为失联人员肖**。

5月9日14时29分许，事发现场在进行除险加固作业过程中，发现另一名疑似失联人员随身物品。临时救援指挥部经分析研判，立即调整搜救方向，组织消防救援人员在疑似失联人员活动迹象附近区域全力开展搜救。15时58分许，搜救出失联人员，经法医现场确认已无生命体征。16时05分许，送往县殡仪馆经家属现场辨认为失联人员吴**。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况。

本起事故共造成2人死亡。

1.死者：肖**，男，金捷公司施工工人。

2.死者：吴**，男，金捷公司施工工人。

（二）事故造成的直接经济损失。

事故造成直接经济损失约270万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

施工单位在未采取防坍塌安全措施和未确保弃土场边坡稳定的情况下，擅自进行弃土场挡土墙加高施工；受连续多日降雨影响，雨水下渗，弃土场土体渗水饱和，土体自重增加，抗剪强度大幅下降，产生变形下滑，发生边坡土体坍塌。

（二）间接原因

1.弃土场未按设计施工。施工单位对弃土场的填土未按施工方案要求分级填筑，坡脚挡土墙实际位置与施工设计图不符；边坡坡率和边坡平台、护坡道与施工设计图不符；弃土场周边排水沟未及时施工作业；未及时在边坡坡面进行撒播草籽防护；弃土场上方光乌线项目正在施工期，工程施工车辆载重较大，产生的动荷载大且来往该区域频繁，对弃土场稳定造成影响。

2.违章指挥和违规作业。施工单位于4月12日起违章指挥施工人员对弃土场进行挡土墙加高作业，在接到监理公司下达《停止施工的监理指令》（监理工程师通知单编号013）后依然违规组织冒险施工；施工单位对弃土场的安全风险辨识管控不到位，安全巡查记录存在冒充签字，未对施工人员开展日常安全培训教育，安全技术交底落实不到位，未采取有效措施消除弃土场安全风险隐患。

3.监理不到位。施工单位4月12日开始私自加高挡土砌体施工，直到4月29日监理公司才发现施工单位的违规行为，监理人员安全责任履职不到位，虽有下达《停止施工的监理指令》（监理工程师通知单编号013），但未采取有效措施对施工单位的整改进行跟踪与督促落实；未督促施工单位对弃土场开展有效的安全隐患排查治理，对施工单位在弃土场的填土未按施工方案要求分级填筑的违规行为没有及时制止；未经建设单位允许擅自变更专业监理工程师，对监理人员安全培训教育不到位，日常巡视记录与实际情况不符。

4.设计单位设计存在缺陷。设计公司对弃土场综合设计考虑不周，存在设计缺陷，对弃土场平台和护坡道排水、填土分层厚度、压实度未予以明确。

5.建设单位责任不落实。杉杭公司作为交通建设工程质量安全管理首要责任单位，安全管理制度不完善，安全责任制等规章制度落实不到位，如对员工的三级安全培训教育不到位；对项目经理和项目总监等人员履职情况监督不到位，未及时发现和消除安全隐患。

6.行业监管不严不实。光泽县交通运输局落实安全管理责任不到位，在光乌线项目施工期间开展日常监督检查不认真、不全面、不细致，未及时发现附属设施弃土场存在安全隐患和工程项目存在违规填土的行为。

（三）事故性质

经事故调查组对本起事故原因的调查分析，认定南平市光泽县鸾凤乡“5·5”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.金捷公司作为项目施工单位，未按照施工设计图和有关施工技术规范，在未采取防坍塌安全措施和未确保弃土场边坡稳定的情况下，擅自进行弃土场挡土墙加高施工，对监理单位出具的监理工程师通知单拒不整改，对弃土场的填土未按施工方案分级填筑，未采取有效措施消除弃土场安全风险隐患，安全巡查记录冒充签字，安全技术交底不到位，未对施工人员开展日常安全培训教育。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、《福建省交通建设工程质量安全条例》第二十二条第一款的规定，对事故发生负有责任。建议由南平市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定实施行政处罚。

2.中交建公司作为项目监理单位，在项目管理过程当中，对2#弃土场施工巡视不到位，日常巡视记录与实际情况不符，对施工单位在弃土场的填土未按施工方案要求分级填筑的违规行为没有及时制止，对施工单位不按设计图纸进行弃土场挡土墙加高作业监理不到位，在出具监理工程师通知单后未对施工单位的整改进行跟踪与督促落实，发现重大问题没有及时上报建设单位，未经建设单位允许擅自变更专业监理工程师，对监理人员安全培训教育不到位，未及时消除弃土场的安全隐患。违反了《福建省交通建设工程质量安全条例》第二十八条第二款、第二十九条第三款、第三十一条的规定，对事故发生负有责任。建议由南平市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定实施行政处罚。

3.杉杭公司作为项目建设单位，安全管理制度落实不到位，对项目经理和项目总监等人员履职情况监督不到位，未及时发现和消除安全隐患，对事故发生负有责任。建议由南平市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定实施行政处罚。

4.中平公司作为项目勘察设计单位，对2#弃土场综合设计考虑不足，存在设计缺陷，对弃土场平台和护坡道排水、填土分层厚度、压实度未予以明确。建议由光泽县交通运输局依据相关法律法规或行业管理规定对其作出处理。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.何**，金捷公司法定代表人，未建立公司安全生产责任制，对项目部安全生产工作督促、检查不到位；未对光乌线项目开展安全检查，没有及时消除弃土场填土未按施工方案要求分级填埋、未按照设计图纸擅自加高弃土场挡土墙施工、未对施工人员开展日常安全培训教育等安全隐患，对事故发生负有责任。建议由南平市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定给予行政处罚。

2.郑**，金捷公司光乌线项目经理，作为该项目安全生产第一责任人，未及时掌控项目生产工作动态，安全管理职责履行不到位；未及时制止2#弃土场挡土墙违规加高行为，督促、检查该项目的安全生产工作不到位，未及时消除弃土场安全隐患，对事故发生负有责任。建议由金捷公司依据有关规定对其进行处理。

3.缪**，金捷公司前光乌线项目经理，在岗期间安全管理职责履行不到位，没有及时制止弃土场填土未按施工方案要求分级填埋的违规行为，督促、检查项目安全生产工作不到位，对事故发生负有责任。建议由金捷公司依据有关规定对其进行处理。

4.何**，金捷公司副总经理兼光乌线项目技术负责人，违章指挥施工人员对2#弃土场挡土墙进行加高施工作业，对项目技术施工管理不到位，未对施工人员开展日常安全培训教育，对事故发生负有责任。建议由金捷公司依据有关规定对其进行处理。

5.何**，金捷公司光乌线项目安全员，履行安全管理职责不到位，未及时制止作业人员违反施工图纸施工和弃土场填土未按施工方案要求分级填埋的行为，未对施工人员开展日常安全培训教育，对事故发生负有责任。建议由金捷公司依据有关规定对其进行处理。

6.蔡**，中交建公司法定代表人，履行安全管理职责不到位，管理制度不落实，对派出光乌线项目相关监理人员管理不到位，对监理工作督促检查不到位，对事故发生负有责任。建议由南平市应急局依据相关法律法规进行处理。

7.吴**，中交建公司光乌线项目总监理工程师，在项目管理中履职不到位，对2#弃土场施工巡视不到位，对施工单位在弃土场的填土未按施工方案要求分级填筑的违规行为和未按设计图纸设计要求在2#弃土场擅自加高挡土墙的施工行为没有及时跟踪和制止，对事故发生负有责任。建议由中交建公司依据有关规定对其进行处理。

8.吴**，中交建公司光乌线项目专业监理工程师，自2022年1月底后未实际到岗履职，在岗期间对2#弃土场施工巡视不到位，对施工单位未按施工方案要求违规弃土的行为未及时发现和制止，对事故发生负有责任。建议由中交建公司依据有关规定对其进行处理。

9.陈**，2022年3月上旬起实际履行光乌线项目专业监理工程师职责，对2#弃土场施工巡视不到位，未能及时发现施工单位不按设计图纸施工的违规行为，出具监理工程师通知单后未对施工单位的整改进行跟踪与督促落实，对事故发生负有责任。建议由中交建公司依据有关规定对其进行处理。

10.何**，中交建公司光乌线项目监理员，对2#弃土场施工巡视不到位，出具监理工程师通知单后未对施工单位的整改进行跟踪与督促落实，对事故发生负有责任。建议由中交建公司依据有关规定对其进行处理。

11.刘*，中交建公司光乌线项目安全监理员，对项目的安全监理不到位，未能及时发现施工单位对2#弃土场挡土墙违规施工等违规行为，未能及时制止施工，对事故发生负有责任。建议由中交建公司依据有关规定对其进行处理。

12.陈**，杉杭公司法定代表人，安全管理职责履行不到位，安全管理制度落实不到位，督促、检查光乌线项目安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议由南平市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定实施行政处罚。

13.樊**，杉杭公司光乌线项目业主代表，未认真履行项目日常安全监管责任，督促各参建单位落实安全生产主体责任不到位。建议由杉杭公司依据有关规定对其进行处理。

（三）对政府有关监管人员处理建议

1.曾*，群众，光泽县交通运输综合执法大队交通工程质量执法中队副中队长。负责日常交通建设工程的执法工作，日常工作中未落实好交通建设工程的执法工作，对光乌线项目执法检查不到位。建议由光泽县纪委监委对其作出进一步调查处理。

2.高**，群众，光泽县交通运输局公路管理股负责人。负责交通工程建设项目的安全监管工作，未认真履行交通工程建设项目的安全监管职责，对交通工程建设项目的施工安全监督指导不足，日常安全检查不到位。建议由光泽县纪委监委对其作出进一步调查处理。

3.傅**，中共党员，光泽县交通运输综合执法大队党支部书记兼交通运输局安监股负责人。负责日常交通建设工程的执法工作和交通行业安全监督管理工作，日常工作中未落实好交通工程建设项目执法和安全监督管理工作，对光乌线项目执法检查不到位。建议由光泽县纪委监委对其作出进一步调查处理。

4.赵**，中共党员，光泽县交通运输局党组成员、副局长。分管农村公路建设和养护等工作，分管公路管理股和交通工程质量执法中队，对分管的交通工程建设项目安全生产管理和执法工作落实不到位。建议由光泽县纪委监委对其作出进一步调查处理。

5.陈**，中共党员，光泽县交通运输局党组成员、副局长。分管交通系统安全生产监督管理工作，分管局安全监督股，未落实好交通系统安全生产监督管理工作，未督促相关业务股室和人员对光乌线项目开展全面执法检查。建议由光泽县纪委监委对其作出进一步调查处理。

（四）政府有关监管部门处理建议

光泽县交通运输局，建议责令其向光泽县政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）落实主体责任，强化企业安全管理。

1.金捷公司要认真落实企业安全生产主体责任。一是立即设置位移变形观测点，对弃土场的边坡稳定性进行监测。二是严格按照设计文件、专项施工方案、技术交底、安全交底等技术方案施工，对在建项目进行全面自查自改，及时发现并消除事故隐患。三是切实加强施工现场安全管理，严格落实风险隐患排查，对风险较大的作业区域、作业岗位要充分利用技术手段，制定全面的管控措施，严禁违章指挥、盲目施工。

2.中交建公司要切实履行监理职责，督促施工单位规范作业，加强对边坡弃土等重点部位及重点环节的安全监管，及时发现并纠正施工单位在工程建设过程中的安全风险问题，对于重点施工地段，施工重点环节，必须坚持进行现场旁站巡查，发现重大安全隐患要及时报告建设单位，并督促施工单位整改到位，对拒不整改或者整改不到位的，及时书面报告行业主管部门。

3.杉杭公司要加强对建设项目的安全管理，监督检查施工、监理等参建单位落实安全管理职责。一是要组织参建单位对2#弃土场目前存在的边坡稳定问题进行分析，提出切实可行的整改方案，必要时可以委托有资质的地质勘察、设计单位参与，防止边坡再次发生坍塌。二是举一反三，组织参建单位对全线弃土场、路堤路堑高边坡、深基坑等重点部位进行检查梳理，提出整改意见并限期整改落实到位，确保本项目建设期间施工安全。

4.中平公司要重新对光乌线项目2#弃土场的稳定性进行复核，完善弃土场设计方案。

（二）突出监管重点，认真履行监管职责。光泽县交通运输局要严格履行行业安全生产监管职责，在交通建设工程行业领域开展光泽县鸾凤乡“5·5”坍塌事故警示教育活动，加强对交通建设工程项目安全生产工作的督促指导协调，督促工程建设、勘察设计、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规和规范标准，落实各项安全生产管理和风险防控措施；科学有效组织安全生产检查，聘请经验丰富的专家和技术人员进行定期或不定期的安全检查，对于检查中发现的重大安全隐患，及时组织整改，如重大隐患在排除前或者排除过程中无法保证施工安全的，要责令停工整改；根据工程规模、施工进度，突出监管重点，细致排查事故隐患，执法必严、违法必究，严厉打击和查处交通建设工程项目安全生产非法违法行为。

（三）落实党政责任，树牢安全发展理念。光泽县政府要认真汲取光泽县鸾凤乡“5·5”坍塌事故教训，举一反三，强化落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。严格落实全国安全生产会议提出的十五条重要举措，按照“隐患见底、措施到底、整改彻底”工作要求，强化辖区安全生产工作组织领导，全面开展全行业全领域全方位安全生产大检查，建立会商、通报、跟踪闭环、问效追责等四项机制，强力推动安全生产大检查工作扎实有序开展。充实安全监管部门及安全监管专业人员配备，提升安全监管能力，加大对负有安全生产监管职责部门履职情况的监督检查力度，确保各项监管职责履行到位。