2017年11月9日15时30分左右，位于昆山高新区晨淞路南侧古城中路西侧的苏州市物资再生有限公司1#厂房、2#厂房、办公楼、事故池、预处理用房、污水站、仓库、雨水收集站、配电房、门卫室项目的1#厂房N-W北跨7-11轴作业现场发生一起坍塌事故，造成钢结构分包单位昆山市建华钢结构工程有限公司1名作业工人死亡，2人轻伤。

接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市住建局、高新区安监局、高新区规建局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，市住建局副局长、市安监局副局长、高新区规建局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市住建局、市总工会、高新区规建局等相关人员为成员的“11.9”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。

事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1、事故单位名称：昆山市建华钢结构工程有限公司

2、事故发生时间：2017年11月9日15时30分左右

3、事故发生地点：昆山高新区晨淞路南侧古城中路西侧的苏州市物资再生有限公司厂房及办公楼项目1#厂房N-W北跨7-11轴作业现场

4、事故类别：坍塌

5、事故等级：一般事故

6、直接经济损失：160万元

7、伤亡人员概况：

8、工程概况：

事故项目名称：江苏省昆山市物资再生有限公司1#厂房、2#厂房、办公楼、事故池、预处理用房、污水站、仓库、雨水收集站、配电房、门卫室。

建设单位：苏州市物资再生有限公司

总包单位：振华集团（昆山）建设工程股份有限公司

分包单位（钢构专业单位）：昆山市建华钢结构工程有限公司

监理单位：昆山鼎诚项目建设管理咨询有限公司

工程地点：昆山高新区晨淞路南侧古城中路西侧

总包单位项目经理：周建明

分包单位项目经理：穆兆桂

建设规模：18716.90平方米

合同价格：2728.6万元

9、事故单位概况：

振华集团（昆山）建设工程股份有限公司是一家股份有限公司（非上市），法人代表：冯惠青，注册地址：玉山镇城北萧林西路1158号，注册资本：21600万元整，成立日期：2009年4月21日，经营范围：房屋建筑施工工程总承包，市政公用工程施工总承包，地基与基础工程专业承包，钢结构工程专业承包，建筑装修装饰工程专业承包，混凝土预制构件专业承包，金属门窗工程专业承包，体育场地设施工程施工承包，水利水电工程施工承包；幕墙制作安装；消防工程；建筑智能化、机电安装；建筑材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

安全生产许可证：编号（苏）JS安许证字[2011]053034，有效期至2020年7月10日。

昆山市建华钢结构工程有限公司是一家有限责任公司，法人代表：沈建华，注册地址：巴城镇石牌开发区，注册资本：2000万元整，成立日期：2003年1月13日，经营范围：钢结构工程、网架工程承建与安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

安全生产许可证：编号（苏）JS安许证字[2005]050849，有效期至2020年7月25日。

二、事故现场勘察及日常监管情况

（一）相关施工资料文件

1、设计审图文件有效：审查证书（编号：10111（2017）第0253号）。

2、预埋螺栓生产质量证明书有效：（1）用于搁置点的热轧圆钢质量证明合格证；（2）检测报告：用于搁置点（地脚螺栓）的低合金高强度结构钢合格证明。

3、施工组织设计及吊装专项方案及有效论证报告：由市建设行政主管部门认可的专家库5人论证，项目部已按照专家意见修改，审批。

（二）现场施工质量资料

1、搁置点牛腿和柱符合设计要求以及施工满足质量要求。(符合方案有关质量要求)。

2、混凝土的质量资料符合要求。（有昆山市众华混凝土制品有限公司提供混凝土配合比合格通知单）

3、该柱钢筋及牛腿混凝土养护达到要求。（有江苏省工程质量检测局宝林新型检测有限公司提供混凝土（标养）试块强度检测报告，报告编号：E06310411704023）

4、搁置点施工大样及箍筋技术要求。（查图号结施—10与现场施工大样及箍筋技术要求相符）。

5、预埋螺栓长度是否达到要求、螺栓的紧固是否达到要求。（图纸要求预埋地脚螺栓长度600mm，现场凿出的预埋地脚螺栓长度符合要求）。

（三）钢构施工安全技术资料

1、吊装中采取的临时稳定措施（如缆风绳是否符合要求、张设是否符合要求）：（现场吊装使用了缆风绳。）

2、脱钩的时间是否在钢梁搁置整个完成再脱钩、是否有外力引起。（钢梁已经搁置牛腿上再脱钩，无法证实有外力的可能。）

3、桁架之间的拉杆是否在脱钩起吊的情况下进行。（根据起吊小梁事发后开走的汽吊判断已脱钩。）

4、该事故点的牛腿与钢梁螺栓的紧固是否达到要求。（由于钢梁和牛腿搁置点损坏，无法判断）。

（四）相关笔录

1、根据司机付超笔录显示，当时有人指挥并松掉吊钩和钢丝绳，但廉朋召、左凯航和廉干辉都否认指挥松掉吊钩和钢丝绳。

通过以上查证，第五榀钢梁坍塌与施工质量没有关联性。现场钢梁吊上牛腿就位到钢梁坍塌时间推算（钢梁上操作人员说是吊装就位15分钟左右坍塌），钢梁上四名工人既要紧固钢梁与牛腿上的四个螺栓，又要在钢梁上接传吊上来的钢梁与钢梁之间的连接钢管并紧固连接螺栓。根据站位和吊装连接钢管情况推算，螺栓的紧固质量很难达到要求时吊机吊钩的钢丝绳松开导致钢梁平面外失稳，这是钢梁坍塌的直接原因。

（五）日常监管情况

1、2017年8月18日昆山市住建局安监站对项目现场施工安全生产条件进行了检查，未发现大的问题；

2、2017年9月7日昆山市住建局安监站针对该项目存在的高大模板支撑项目进行专项抽查，发现：（1）11.8米高模板支架的梁底支撑立杆纵向水平杆不全；（2）梁底支撑立杆与横向水平杆的扣件不全；责令企业立即整改，监理跟踪复查。目前混凝土已经浇筑结束。

3、2017年9月30日昆山市住建局安监站全钢结构安装，发现：未按规定设置上下爬梯。目前全钢结构已经吊装完成。

三、事故经过及应急处置情况

2017年11月9日15时30左右，昆山市建华钢结构工程有限公司在苏州市物资再生有限公司1#厂房、2#厂房、办公楼、事故池、预处理用房、污水站、仓库、雨水收集站、配电房、门卫室项目的的1#厂房N-W北跨7-11轴屋面进行第五榀钢梁的吊装作业，廉冠昌、廉朋召、左凯航、廉干辉4名作业人员在钢梁起吊到位后进行钢梁的紧固作业，突然发生钢梁坍塌，（钢构宽32米总质量5.291吨，该汽车吊总质量39870Kg，起重量25吨）下坠的钢梁砸中5米外的链式传送机，被反弹至地面，将原先已安装就位的1#榀—4#榀钢梁一起拉垮。

在钢构屋面作业的廉冠昌、廉朋召、左凯航、廉干辉等4人被坍塌的屋面梁（钢梁搁置点高11.5米）带下后坠落至地面，造成廉冠昌死亡、廉朋召、左凯航受伤。

四、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

廉冠昌、廉朋召、左凯航和廉干辉等4名作业人员既要紧固钢梁与牛腿上的四个螺栓，又要在钢梁上接传吊上来的钢梁与钢梁之间的连接钢管并紧固连接螺栓，螺栓的紧固质量达不到要求时，吊钩松开平面外失稳导致钢梁坍塌。

（二）间接原因

1、昆山市建华钢结构工程有限公司私自更换吊装操作人员，未对吊装操作人员进行安全生产教育，在进行吊装作业时未安排专人进行现场监管，司索指挥无证作业，廉冠昌、廉朋召4名作业人员不具备高处作业资质，编制的吊装专项方案中，错误要求吊装使用的生命线，固定在吊装的钢梁上，导致坍塌发生时，安全带、生命线无法起到应有的防护作用。

2、振华集团（昆山）建设工程股份有限公司对分包单位建华公司的吊装方案审核不严，对方案中生命线的错误设置点没有察觉，对属于危险性较大的吊装工程，没有察觉现场分包单位未指派有证司索指挥和监护人员，没有及时地制止无证违章施工的行为。

3、昆山鼎诚项目建设管理咨询有限公司对昆山市建华钢结构工程有限公司的吊装方案审核不严，对方案中生命线的错误设置点没有察觉。

4、昆山市建华钢结构工程有限公司主要负责人沈文华未履行安全生产管理职责，未对本单位的安全生产工作进行督促、检查。

5、昆山市建华钢结构工程有限公司项目经理穆兆桂实属挂名经理，未实施实际管理。

6、昆山市建华钢结构工程有限公司项目安全员王凤良未到吊装现场实施安全监督管理。

7、振华集团（昆山）建设工程股份有限公司项目经理周建明、项目安全员杨明、王耀国未及时制止未经建设方、监理方同意进场的分包施工班组。

8、昆山鼎诚项目建设管理咨询有限公司项目总监李良发现了昆山市建华钢结构工程有限公司的违章作业行为，并开具监理通知单，但未有效制止该违章行为。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山高新区苏州市物资再生有限公司厂房及办公楼项目“11.9”坍塌事故是一起违章作业、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1、昆山市建华钢结构工程有限公司。私自更换吊装操作人员，未对吊装操作人员进行安全生产教育，在进行吊装作业时未安排专人进行现场监管，司索指挥无证作业，廉冠昌、廉朋召等4名作业人员不具备高处作业资质，编制的吊装专项方案中，错误要求吊装使用的生命线，固定在吊装的钢梁上，导致坍塌发生时，安全带、生命线无法起到应有的防护作用，对事故的发生负有主要责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山市建华钢结构工程有限公司实施行政处罚；建议昆山市住建局对昆山市建华钢结构工程有限公司进行处理。

2、振华集团（昆山）建设工程股份有限公司。对分包单位建华公司的吊装方案审核不严，对方案中生命线的错误设置点没有察觉，对属于危险性较大的吊装工程，没有察觉现场分包单位未指派有证司索指挥和监护人员，没有及时地制止无证违章施工的行为，对事故发生负有一定责任。建议昆山市住建局对振华集团（昆山）建设工程股份有限公司进行处理。

3、昆山鼎诚项目建设管理咨询有限公司。对昆山市建华钢结构工程有限公司的吊装方案审核不严，对方案中生命线的错误设置点没有察觉，对事故发生负有一定责任。建议昆山市住建局对昆山鼎诚项目建设管理咨询有限公司公司进行处理。

4、沈文华，昆山市建华钢结构工程有限公司主要负责人。未履行安全生产管理职责，未对本单位的安全生产工作进行督促、检查，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对沈文华实施行政处罚。

5、穆兆桂，昆山市建华钢结构工程有限公司项目经理。实属挂名经理，未实施实际管理，对事故的发生负有责任。建议昆山市住建局对穆兆桂进行处理。

6、王凤良，昆山市建华钢结构工程有限公司项目安全员。未到吊装现场实施安全监督管理，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局对王凤良进行处理。

7、周建明，振华集团（昆山）建设工程股份有限公司项目经理；杨明、王耀国振华集团（昆山）建设工程股份有限公司项目安全员。未及时制止未经建设方、监理方同意进场的分包施工班组，对事故发生负有一定责任。建议昆山市住建局对周建明、杨明、王耀国进行处理。

8、李良，昆山鼎诚项目建设管理咨询有限公司项目总监。发现了昆山市建华钢结构工程有限公司的违章作业行为，并开具监理通知单，但未有效制止该违章行为，对事故发生负有一定责任。建议昆山市住建局对李良进行处理。

六、事故整改和防范措施建议

1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山市建华钢结构工程有限公司要落实安全生产主体责任，要针对此次事故原因制定预防坍塌事故的安全技术措施，加强对作业人员的安全知识教育和上岗前的安全技术交底，确保作业人员持证上岗，要将制定好的各项安全生产规章制度落到实处，加强施工现场的安全管理工作。昆山鼎诚项目建设管理咨询有限公司要切实履行监理职责，坚决制止各类违章作业的行为。振华集团（昆山）建设工程股份有限公司要督促分包单位确实履行安全生产主体责任，做好各类安全生产资料的审查工作。

2、严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。昆山高新区要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实加强建筑工地日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理，督促企业落实好安全生产管理制度、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作；昆山市住建局要将此次事故通报给各建筑施工单位，督促各企业落实安全生产主体责任，特别是要督促企业严格按照行业标准进行作业，做好事故警示教育工作，举一反三，开展事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。

3、突出重点，加强专项整治。昆山市住建局要加强钢结构吊装、脚手架、高支模、大型起重机械设备等危险性较大的分部分项工程专项整治并纳入2018年度安全专项整治计划，每个专项整治要出专门处理通报。具体整治时要重点抽查工程参建各方在方案编制、专家论证、审核审批、安全技术交底、作业人员持证上岗、现场实施环节安全技术措施落实、专家“回头看”、安全验收等环节是否工作到位。