一、事故概况及经过

1952年7月l7日2时，青海省北川渠小寨沟水利工程，突然发生2000立方米土方坍塌，压死民工21人。

小塞沟涵洞水利工程土质松软且潮湿，渠道深l6米、上口宽l0米、下底宽4．2米，渠道横跨涵洞而过。原测量设计砌成一个马蹄形涵洞，宽2．3米，长57米，上面为高填土。由于设计涵洞与渠道成90度正交。施工时经计算，正交挖土方甚大，施工时未按基本建设程序办事，就将设计改为77度，因为只注意了避免多挖土方，而对开劈边坡以及安全措施问题没有注意。在沟崖岸险坡未开劈边波的情况下就挖基础，加以砌筑和打夯震动造成大坍塌。

二、事故原因分析

事故发生后青海省农林厅、水利局、省法院和省政府等有关部门，迅速组成小寨沟涵洞工程事故调查委员会，经过认真调查分析，对事故观场做了及时处理，并确认发生坍塌的主要原因是由于违反基本建设程序，擅自改变设计计划，只图少取土方减少工作量，而忽视安全施工，结果导致大面积土方坍塌，造成了多人死亡。

三、对事故责任者的处理

为吸取事故教训，由青海省人民政府赵主席，将事故调度报告呈报西北军政委员会彭主席核示，并抄致西北军政委员会农林部长、劳动部长、水利部长。对北川渠小寨沟涵洞工程处应负事故直接责任者魏段长、惠监工员予以逮捕法办；对工程处杨处长工作不负责任，没有认真检查工地和处理存在的危险问题，导致事故发生撤职查力。对省农林厅赵厅长、省水利局马局长奉省主席指示，先做书面检查，再做处理。