2016年6月10日14时00分左右，位于东营经济技术开发区滨海临港产业区的东营华泰热力有限责任公司蒸汽管道发生高温蒸汽泄露灼烫事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

事故发生后，东营经济技术开发区党工委、管委会高度重视，党工委书记、管委会主任常淮诚作出重要批示，要求有关部门立即赶赴现场，查清事故原因，做好善后处理工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)等有关法律法规，6月12日，管委会成立了由区安监局、市场监管局、经发局、公安分局、群工部、纪工委等部门有关负责同志参加的东营华泰热力有限责任公司“6.10”一般蒸汽管道泄露灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请区检察院派员参加，并聘请了锅炉及压力管道等方面的专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故预防措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

东营华泰热力有限责任公司（下称华泰热力），注册地址东营经济技术开发区东二路2号，生产场所位于东营经济技术开发区滨海临港产业区渤海路华泰化工集团院内，在东营经济技术开发区市场监督管理局注册，民营企业，占地237亩，为东营华泰化工集团有限公司（下称华泰化工）全资子公司，成立于2000年5月24日，法定代表人于海峰，注册资本7986.552547万元，固定资产净值16083万元，员工259人，具有《营业执照》（注册号370524018000217），主要从事电力的生产和销售。

（二）有关生产项目情况

华泰热力4*50MW项目于2008年3月开始施工，建设单位为东营协发化工有限公司（后改名为东营华泰化工集团有限公司），设计单位为山东省热电设计院，施工单位为山东金宇建筑集团有限公司，监理单位为东营开元建设监理有限责任公司，总投资80220万元；项目投产后共分为上煤、锅炉、汽机、化水、仪表、主控、脱硫除尘、维修等八个工段；主要生产工艺为：原煤输送及粉碎—锅炉燃烧生产蒸汽—汽轮发电机组抽汽和发电—热用户和电用户。

该项目主生产车间包含锅炉、汽机、主控工段，厂房建筑面积34800平方米，东西长176米，南北长142米，高30米，南侧2层，中间3层，北侧2层，在东西两侧分别设有楼梯。

（三）有关设备设施、操作人员情况

1号锅炉是济南锅炉集团有限公司生产的YG—260/9.8—M6燃煤锅炉，出厂日期2008年9月23日，安装竣工日期2009年7月27日，投用日期2009年8月18日，燃烧方式为煤粉悬浮燃烧，额定蒸发量260t/h,额定出口压力9.8MPa，额定出口温度540℃，安装单位为迪尔集团有限公司，监检机构为山东省特种设备检验研究院，2009年9月取得市质监局编号为锅鲁EA0334K号锅炉使用登记证。2010年10月14日、2014年1月14日分别经山东省特种设备检验研究院检验合格，下次检验日期2016年1月13日。依据《锅炉安全技术监察规程》（TSG0001-2012）第9.4.2定期检验周期之规定“成套装置中的锅炉和电站锅炉由于检修周期等原因不能按期进行锅炉定期检验时，锅炉使用单位在确保锅炉安全运行(或者停用)的前提下，经过使用单位技术负责人审批后，可以适当延长检验周期，同时向锅炉登记地质量技术监督部门备案”，华泰化工拟定于2016年7月进行锅炉检验，并已按规定到开发区市场监管局备案。

发生事故的1号锅炉主蒸汽管道位于车间东侧锅炉除氧器层（3层）16米平台上，长83米，从锅炉出口通过蒸汽母管连接到汽轮机，泄露的热电偶在1号锅炉主蒸汽管道79米处，所处位置高出16米平台5.2米，管道东南侧1.1米处为1号除氧器4.7米高的检修平台，检修平台尺寸为10.75*4.4米。1号锅炉主蒸汽管道作为1号锅炉附件同时进行检验，运行温度约为535℃，运行压力约为9.15MPa。

二、事故发生的经过及应急处置情况

2016年6月8日凌晨2时左右，华泰热力汽机工段职工盖朋朋巡检发现1号锅炉主蒸汽管道与热电偶（在管道南侧）连接处有轻微泄露，随逐级汇报到华泰热力总经理于海峰。于海峰安排仪表工段工段长张乾生按公司内部程序处理，9时左右，张乾生向集团公司生产技术部部长李伟汇报，要求联系带压堵漏人员进行带压堵漏。李伟电话联系带压堵漏人员王恒福让其到现场查看情况，并根据蒸汽管道温度、压力，谈好了堵漏价格，双方未签订带压堵漏合同及安全协议。

6月9日上午，王恒福查勘现场并拿出了具体的堵漏方案。10日上午13时左右，王恒福带领徒弟刘成峰、段建涛一行三人到达华泰热力。华泰热力生产经理李明电话安排张乾生陪同。张乾生带领秦兴磊、李永波赶到车间门口后，王恒福提出要查看现场脚手架搭设情况，张乾生遂陪同王恒福到16米作业平台。据王恒福描述，当时现场脚手架搭设不合理，不能进行带压堵漏。王恒福随即安排张乾生等三人找需要的设备及材料，王恒福一行三人则在现场搭设作业架板，在搭设过程中，热电偶底座突然断开，高温高压蒸汽向东南侧冲出，刘成峰及王恒福先后向西侧逃生。

刘成峰在逃生途中碰到张乾生，说可能有人受伤，张乾生立即拨打了120急救电话，两人之后又碰到了逃出的王恒福。在发现段建涛没有逃出后，王恒福与刘成峰又赶回现场寻找。两人在1号锅炉除氧器东南侧爬梯旁找到已受伤昏迷的段建涛后，随即用值班室的被褥将其抬出，并由王恒福驾驶皮卡车送医，刘成峰与张乾生陪同。王恒福驾驶皮卡车与120急救车在养殖骨干路与渤海路交汇处接头，后由急救车将段建涛送往东营市人民医院抢救，约15时，段建涛经抢救无效死亡。

东营经济技术开发区安监局接到事故报告电话后，立即组织工作人员第一时间赶赴现场，对事故现场进行勘查，并向管委会及市安监局汇报了事故基本情况。

东营经济技术开发区管委会组织有关单位成立事故调查组，对死者家属进行慰问安抚，组织开展赔付工作，目前，死亡人员善后处理工作已结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成1人死亡（死者段建涛，男，汉族，28岁，山东青州市邵庄镇西台头村人），直接经济损失约150万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

事故发生时，事故管道已泄露超过60小时，高压蒸汽对泄露口周边破坏严重，管道泄漏原因已无法通过技术手段查明。在事故管道泄露裂纹较大，且高温高压运行下，王恒福违章操作，带领未穿隔热服的刘成峰、段建涛对事故管道进行带压堵漏准备工作，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

华泰热力未全面履行安全生产责任制，安全生产管理措施落实不到位，未按规定对外来施工人员进行安全教育培训，未安排专人对特殊作业进行监护，未能制止外来施工人员的违章作业行为，安全管理存在疏漏。

（三）事故性质

经调查认定，东营华泰热力有限责任公司“6.10”一般蒸汽管道泄露灼烫事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1.王恒福，带压堵漏组长，作为此次带压堵漏工作的第一责任人，在未按规定穿戴劳动防护用品的情况下，带领人员进行带压堵漏，对事故发生负有直接责任，建议由其所在公司按照内部管理规定给予处理。

2.于海峰，中共党员，华泰热力法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，未认真按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规履行职责，安全管理措施不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议安监局依据《安全生产法》第九十二条规定，处以上一年年收入30%的罚款。

3.李明，中共党员，华泰热力生产经理，对外来施工人员安全管理督导不力，对事故发生负有领导责任，建议公司按照内部管理规定给予处理。

4.张乾生，华泰热力仪表工段工段长，对外来施工人员安全管理不到位，未办理特殊作业票就带领作业人员进入现场，未能履行特殊作业监护职责，对事故发生负有责任，建议公司按照内部管理规定给予处理。

（二）对相关单位的处理建议

华泰热力，未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规履行主体责任，未认真落实安全生产责任制和安全生产规章制度，安全管理措施不到位，对事故发生负有责任。建议安监局依据《安全生产法》第一百零九条规定，处以20万元的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步强化安全生产红线意识。相关职能部门要认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等党中央、国务院领导同志关于安全生产工作的一系列重要批示指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，推动实现责任体系“五级五覆盖”，进一步落实行业管理责任和企业主体责任。

（二）持续深入开展“打非治违”工作。相关职能部门要认真汲取“6.10”事故的深刻教训，充分认识做好安全生产工作的极端重要性和当前安全生产的严峻形势，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，全面提升政府及有关部门的安全监管能力和水平；尤其是特种设备监管部门，要把无资质承揽特种设备维修工程作为“打非治违”工作的一项重要内容，做到制度化、常态化。

（三）切实落实企业安全生产主体责任。相关企业要深入贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第303号）的规定，企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。要建立完善安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，严格安全生产绩效考核和责任追究制度；要建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程；要全面彻底排查和治理安全隐患，强化应急预案建设和应急演练，提高事故灾难的应对处置能力。

（四）强化特殊作业安全管理。要督促相关企业进一步强化对特殊作业现场的安全管理，严格按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）和省安监局《关于进一步加强危险化学品企业安全生产工作的通知》（鲁安监发〔2015〕53号）要求建立健全特殊作业和检维修作业安全管理制度、职责、程序，并严格开展作业审批。

（五）加强从业人员培训力度。督促企业加强职工尤其是特殊工种的安全培训教育，制定详细培训计划，明确培训重点，不断提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化关键岗位人员的安全技能培训和相关模拟训练，保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，切实增强应急处置能力。要定期检查特殊工种持证上岗情况，确保未经培训合格的职工不得上岗，真正杜绝“三违”现象，做到安全生产。