2015年11月29日下午3时50分左右，万载县鑫水烟花制造有限公司纸箱库因电路线路起火导致事故发生，造成2人受伤，其中1人因抢救无效死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《江西省安全生产条例》等法律法规规定， 2015年12月1日，县政府组织县政府办公室、监察局、安监局、公安局、工会、黄茅镇人民政府等有关单位成立了事故调查组，邀请了县人民检察院参与事故调查，并聘请了烟花爆竹安全技术专家，对事故情况展开调查。经过现场勘察、调查取证和专家组技术分析，形成如下报告。

一、基本情况

（一）事故单位概况。万载县鑫水烟花制造有限公司始建于2010年，经安全评价和验收合格于2010年12月30日取得《安全生产许可证》，并于2011年5月投产。该公司坐落在万载县黄茅镇水源村上高冲，占地面积约310亩，从业人员120人，年产值1000万元。许可证到期后，经标准化创建整改，于2015年元月份取得换发后的《安全生产许可证》，证号为：赣YH安许证字[2015]010616，许可生产烟花类、A级烟火药，法人代表王洁。该公司属合法生产企业。

（二）事故发生点情况。事故发生点为该公司4号纸箱库，属无药库房。该库房在最近标准化创建整改前，是该公司的办公场所，新一轮换发证标准化创建经评价设计调整为4号纸箱库。该库内原已安装生活用电线路，国家GB50161-2009《烟花爆竹工程设计安全规范》第十二章第三节“室内电气线路”中，仅对危险场所的电气线路作出了规定，没有对无药工库房电气线路作出规定。事故发生当天，该纸箱库内存放有纸箱约1000只，泡沫板约3-4立方米，违规存放有15件烟花半成品（总计药量15件×24只×36发×5克=64800克）。4号纸箱库东面临山，北面距5号印刷品库11米，南面距78号纸箱库22米，西面距8号成品库48米。

（三）纸箱库内物品安全性能

1、纸箱和泡沫板。纸箱和泡沫板均为易燃品，遇明火极易引起燃烧，离开火源后会继续燃烧。其中，泡沫的有机物质种类繁多,主要包括苯酚、甲酚、苯、甲醉、阿莫尼亚、甲醛、尿素、乙炔等有机物质，根据不同泡沫种类其包含的成份有不同。大多数泡沫燃烧都伴有浓烟.一般情况下,在火焰或非火焰的热中,会冒出浓烟,几秒钟之内就会使周围能见度变差.燃烧时会产生一种致命的有毒气体,而且还有刺激性气体。

2、烟花半成品。存放在4号纸箱库内的烟花半成品，是0.8寸的小型地面组合烟花，已经装好发射药和药筒内芯，仅待外包装和装箱。该烟花半成品遇到明火引燃纸筒或纸片，会相继引燃引线、发射药和药筒进入烟花燃放状态，若直接引燃引线或筒内的发射药，会立即进入燃放状态，在库房有限空间内会加快引燃周边易燃品和邻近的其他烟花半成品。

（四）事故现场及损失情况

1、事故现场情况。事故着火点是该公司4号纸箱库烟花半成品存放点。烟花和纸箱、泡沫的燃烧，导致4号纸箱库燃烧起火部分受损，与4号纸箱库相邻的5号印刷品库部分受损。根据事故现场损毁情况分析，虽然4号纸箱库内存放的15件烟花半成品总药量有64.8公斤,但装入每个烟花纸筒内的药物（5克）均被纸筒和附件隔开，发生燃烧时不会同时引燃爆炸，所以产生的冲击波较小。根据事故现场勘查和相距最近11米远的5号印刷品库损坏情况，通过测算，说明4号纸箱库发生爆燃时同时引燃药量小于5公斤。

2、事故损失情况。该起事故导致2名在厂内清理垃圾的村民（非该公司职工）当场受伤。其中：龙春秀，女，80岁，身份证号码3622271935********，黄茅镇水源村上排组村民，是法人代表王洁的姑姑，入院时主要症状为颅脑外伤和休克，在医院经抢救无效于11月30日5时10分死亡；杜日华，女，73岁，身份证号码3622271942********，黄茅镇水源村炉下组村民，是法人代表王洁要好朋友的母亲，主要症状为左手肘关节摔伤肿痛，正在治疗中，伤者情绪稳定。事故造成厂内直接经济损失约5万元。

二、事故经过与应急救援

（一）事故经过

2015年11月29日上午，该公司勤杂工王观华从烟花“四合一”工房用电瓶车拖了15件组装好的半成品送到烟花包装车间去，因为没有配送纸箱，包装车间的职工就不卸货，王观华只好拖着半成品到4号纸箱库去找纸箱，准备连同纸箱一起送去包装车间。王观华在纸箱库内未找到同规格的纸箱，见外面在下雨，为了省事，就把15件烟花半成品卸下放在4号纸箱库内。出于维护该公司内部环境卫生，在本村环卫工作人员介绍下，龙春秀（已死亡）和杜日华于当天中午午饭后进入该公司生产区无药工序清理垃圾。当天15时50分左右，杜日华在4号纸箱库前面捡垃圾时，看到该库内在冒烟，就赶紧往厂门口跑，在途中不慎摔了一跤，摔伤右手肘关节。在该纸箱库门口清理垃圾的龙春秀，看到库内烟雾很大才惊慌跑离库房，因距离较近，且年岁较大，行动不便，反应迟钝，在离开该库房的途中被燃爆产生的碎瓦击中头部导致颅脑外伤。约15时53分，纸箱库内存放的烟花半成品被前期燃烧产生的高温全部引燃，产生短时间强烈火光，并大面积引起库内纸箱和泡沫板燃烧，短时间的燃爆造成该库房屋顶冲毁，并导致邻近的5号印刷品库屋面部分受损。此时，杜日华和龙春秀已先后跑到了厂门口铁门边。公司法人代表立即组织人员进行灭火和伤者救治工作，到16时30分左右，事故现场明火全部扑灭。伤者龙春秀因年岁较高受惊过度，在送往医院时已休克，经抢救无效于次日清晨死亡。杜日华跑到生活区后，认为自己没什么伤，就同来接她的儿子回到家里，到家坐了约10多分钟，她发觉左手有痛，她儿子就叫人把她送到医院检查，发现其左手肘关节有损伤，目前正在治疗中，生命体征正常。

（二）应急救援情况

事故发生后，黄茅镇政府有关领导和干部迅速赶赴事故现场组织开展现场处置和伤者救护工作。并组织善后处置组对死者家属进行安抚和商谈补偿等工作。县安监局接到事故报告后，立即组织人员前往事故现场开展隐患排查和清理工作。伤者正在治疗康复之中，伤者及其家属情绪稳定。死者的死亡补偿金已全部补偿到位，其家属情绪稳定。

（三）事故信息报送

11月29日事故发生后，企业于当天下午立即向黄茅镇人民政府报告了事故。黄茅镇政府因全力投入事故现场处置、伤者救治和善后处理等工作。因事故发生当天未导致人员死亡，且为休息日，所以，黄茅镇政府至11月30日晚上8时30分才向县政府应急办书面传真报告了事故，因事故报告材料信息不全，黄茅镇政府于11月30日晚上10时10分重新上报了事故情况报告，并于同日23时54分向县安监局书面报告了事故。县安监局接到事故报告后，于11月31日零时43分向市安监局书面报告了事故。

三、事故性质及原因分析

该事故是由于企业安全生产主体责任落实不到位、不遵守国家安全生产法律法规、不执行安全生产管理规定、内部管理不到位、从业人员安全意识淡薄、监管责任单位安全监管失察导致的安全生产责任事故。经现场勘查和调查取证分析，认为事故发生原因有以下几个方面：

（一）直接原因。万载县鑫水烟花制造有限公司4号纸箱库内原安装的生活用电线路老化，造成线路起火，电火花溅落到违规存放在该库房内的个别烟花半成品上致使其引燃，继而引燃库内纸箱和泡沫板，相继引燃库内其他烟花半成品，导致爆燃事故发生。

（二）主要原因。一是违规储存，4号纸箱库属无药库房，违规存放烟花半成品，加快了起火燃烧速度，扩大事故损失。二是违规让无关人员进入生产区，尤其是高龄老年人，导致人员伤亡。

（三）重要原因。一是企业安全生产主体责任不落实，对企业内部电力线路存在的隐患未及时发现和消除，内部管理不到位，对无关人员进入生产区熟视无睹，搬运人员严重违规存放烟花半成品，导致事故发生。二是负责安全监管的有关干部监管不到位，对4号纸箱库内线路老化的隐患失察，使隐患没有及时得到整改消除，导致事故发生。

四、事故责任划分及处理意见

1、万载县鑫水烟花制造有限公司。该厂安全生产主体责任不落实，内部管理不到位，安全管理制度和各项安全管理措施落实不到位；未依法对事故隐患进行排查、治理和防控。严重违反了《安全生产法》第十条第二款和第三十六条第二款、《烟花爆竹安全管理条例》第十一条、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第七条、第八条和第十条等法律法规的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议对万载县鑫水烟花制造有限公司罚款人民币20万元。

2、王洁，男，万载县鑫水烟花制造有限公司法人代表。作为企业主要负责人，对安全生产重视不够，管理不严，未认真履行《安全生产法》赋予企业主要负责人的安全职责，对其亲属、邻居等无关人员进入生产区熟视无睹，对企业内部安全管理人员安全生产工作督促不力，对企业内部从业人员安全教育不到位，其行为严重违反了《安全生产法》第十八条的规定，对该起事故负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，建议对王洁作出上一年年收入30%罚款的行政处罚。

3、王启国，男，专职安全员。作为该厂的专职安全管理人员，未认真履行安全管理人员的职责，对4号纸箱库电力线路老化和纸箱库内违规存放烟花半成品等隐患未及时发现和采取措施实施整改，对无关人员进入生产区未及时制止，其行为违反了《安全生产法》第四十三条和《江西省安全生产条例》第二十五条的规定，对该起事故负有重要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议暂停王启国安全资格1个月，并由该公司对其作出相应处理。

4、王观华，男，勤杂工，负责厂内烟花半成品搬运。作为烟花半成品运输操作工，安全意识淡薄，不遵守操作规程，严重违规在无药库房内存放烟花半成品，对该起事故负有直接责任。建议由该厂对其作出相应处理。

5、吴明友，男，中共党员，黄茅镇水源村党支部书记，万载县鑫水烟花制造有限公司驻厂村干部。作为村书记和驻厂村干部，未认真履行好驻厂安全职责，检查不仔细，安全监管失察，对该公司4号纸箱库内电力线路老化的隐患没有发现，使隐患未能及时消除，对该起事故负有属地监管责任和直接监管责任。建议由黄茅镇纪委对其作出党内警告处分。

6、王海根，男，中共党员，黄茅镇人民政府安监干部，万载县鑫水烟花制造有限公司驻厂干部。作为驻厂干部，未认真履行好驻厂安全职责，检查不仔细，安全监管失察，在2015年11月4日、18日、26日检查该公司均未发现4号纸箱库内电力线路老化的隐患，使隐患未能及时消除，对该起事故负有监管责任。建议由黄茅镇纪委对其作出党内警告处分。

五、事故教训及防范措施

万载县鑫水烟花制造有限公司“11.29”燃烧事故发生在今年年末关键时期，且导致外来人员伤亡，造成一定社会影响。此次事故充分暴露了我县烟花爆竹行业仍然存在企业对安全生产重视不够、安全生产主体责任落实不到位、内部管理不到位、从业人员安全意识淡薄以及安全监管不细心、不到位等问题。为了深刻吸取事故教训，举一反三，防止同类事故发生，应采取以下防范措施加强烟花爆竹企业安全管理：

1、全面开展隐患大排查。自2015年12月1日起，全县所有烟花爆竹企业全面停产检修，根据“谁检查谁负责”的原则，由所在乡镇（街道）组织责任人员对企业进行全面隐患大排查，严格按照“五落实”的原则抓好隐患整改。企业所有隐患整改到位后，根据“谁验收谁负责”的原则，由所在乡镇（街道）组织责任人员严格按要求对企业进行认真仔细的复查验收。验收合格后，根据“谁签字谁负责”（包括隐患整改）的原则，按审批程序由验收人、安监站、主管安全领导、乡镇长（主任）、乡镇党委书记逐级签字同意后，方可复工生产。

2、严格落实企业安全生产主体责任。企业各级管理人员要严格依法履行各项安全生产工作职责，健全并落实好各项安全管理制度，督促从业人员严格遵守各项操作规程，经常性组织从业人员进行安全教育培训，强化企业内部安全生产惩处制度，全面提升企业整体安全素质，严格依法依规组织生产。

3、强化安全监管责任心。各级安全监管人员要切实提高监管工作责任心，检查要仔细全面，不仅要突出有药工序检查，还要加强对无药工序的检查，不留盲点。对发现的隐患要盯紧看牢，未整改到位绝不放过。

4、加大违规生产处罚力度。严格执行新《安全生产法》，从严查处各类违法违规生产行为，切实规范我县烟花爆竹企业安全生产。

附件：万载县鑫水烟花制造有限公司“11·29”燃烧事故调查组成员名单

万载县鑫水烟花制造有限公司

“11·29”燃烧事故调查组

2015年12月17日