2020年8月20日，位于景德镇市昌江区吕蒙乡历尧村的景德镇市景禹新能源开发有限公司（以下简称景禹新能源公司）Y1号储油罐防腐除锈过程中发生爆燃事故，事故造成1人死亡，1人受伤。事故发生后，区委、区政府高度重视，区委书记罗璇、区长倪卫春及时赶赴现场指导事故救援和善后处置工作，对认真贯彻省长易炼红、市长刘峰、省应急厅厅长龙卿吉、常务副市长黄金龙、市应急局汪来金局长批示指示精神提出要求。当日区委常委、常务副区长陈忠豪立即组织相关部门召开会议，迅速成立善后维稳组和事故调查组。区应急管理局对事故企业下达了立即停产停业整顿执法文书。

根据昌江区人民政府授权，昌江区应急管理局牵头组织区纪委监委、昌江公安分局、区人社局、区总工会、区消防救援大队、吕蒙乡人民政府、鲇鱼山镇人民政府等部门单位有关人员组成事故调查组，并聘请了景江安全环保科技有限公司2名化工安全专家参与调查。经现场勘察、询问相关人员，查询有关资料，对事故发生的经过、事故原因及事故责任等情况进行了调查与综合分析，形成事故调查报告如下：

一、事故发生单位概况

景禹新能源公司，2006年2月23日注册成立，民营企业，法人代表朱伟军。该企业原属景德镇市高新技术开发区管辖，当时法人代表为张黎祖。2015年1月因全市区划调整，吕蒙乡又划归到昌江区，该公司因地处吕蒙乡属地也划入昌江区管辖。企业划入昌江区管辖以后，一直处于停产状态，以做燃料油经营贸易为主。

二、企业行政审批及持证情况

（一）企业持证情况

1、营业执照：代码号91360200784116537E，景德镇市市场监督管理局发证，注册资本3600万元，营业期限：2006年2月23日至长期，经营范围：甲醇汽油、甲醇柴油、生物汽油、生物柴油、醇基燃料、车用清洁燃料等燃料油的批发与零售。

2、安全生产许可证：编号（赣）WH安许证字[2008]0484号，江西省安监局审批发证，许可范围：易燃液体，有效期至2020年9月13日。

3、危险化学品登记证：编号360212025，江西省化学品登记局发证，登记品种为轻质柴油等，有效期至2022年8月11日。

4、危险化学品经营许可证：编号赣景危化字[2019]000040号，景德镇市应急局发证，许可范围：轻质柴油、醇基燃料、车用甲醇燃料、车用清洁燃料、车用燃料油，有效期至2022年8月29日。

（二）管理人员持证情况

1、朱伟军 法人代表，取得危险化学品生产单位主要负责人资格证，证号：360222197705171217，江西省应急厅发证，有效期至2023年7月4日。

2、张  帅 安全管理员，取得危险化学品生产单位安全管理人员资格证，证号：360203198908100019，江西省应急厅发证，有效期至2023年7月20日。

三、事故发生经过和应急救援、善后处置情况

（一）事故发生经过

2020年8月20日8时40分左右，景禹新能源公司为做好安全生产许可证延期换证的准备工作，雇用3名农民工（刘梨根、黄建华、彭选华，3人均为昌江区鲇鱼山镇金桥村人，临时受雇于景禹新能源公司，采用点工方式为该公司设施做防腐），对Y1号储油罐外玄梯进行除锈防腐作业，其中2人（刘梨根、黄建华）在距离地面7米高玄梯上工作，另1人（彭选华）在罐区外地面休息。当时在玄梯上的刘梨根使用手持式电动打磨机对玄梯栏杆打磨除锈，作业过程中产生电火花，点燃了从罐体内挥发到罐体外的可燃成分，发生爆燃，爆燃产生的气浪冲击刘梨根和与刘梨根在同一工作面的黄建华坠落至地面，油罐同时起火燃烧。

（二）应急救援和善后处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打“119”，“120”请求救援，黑猫集团消防救援队、市消防救援支队、昌江消防救援大队第一时间到现场开展救援，消防救援人员及时将刘梨根和黄建华抬出现场，其中刘梨根经120医务人员现场抢救无效死亡，受伤的黄建华立即送市第一人民医院抢救。燃烧油罐经消防救援人员奋力补救，明火于9时40分左右扑灭。

为切实做好善后维稳工作，区政法委、昌江公安分局、区应急局、吕蒙乡、鲇鱼山镇、金桥村等单位及时组织调解，事故单位积极配合，于2020年8月24日，事故发生单位与死者刘梨根家属签订了《调解协议书》，赔偿款120万已支付到位。伤者黄建华在市第一人民医院治疗，伤情正在好转。

四、事故造成人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死亡人员  刘梨根 男 身份证号360202196610103051

昌江区鲇鱼山镇金桥村人

受伤人员  黄建华 男 身份证号36020219680605305X

昌江区鲇鱼山镇金桥村人

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失165万元。

五、对景禹新能源公司安全监管情况

1、2019年12月根据省、市统一部署，区应急局将该公司纳入化工产业集中区进行了统一评估，评估结论为风险可控。

2、2020年以来，区应急管理局将企业复工复产疫情防控指南、加强“5.1”节、全国“两会”和汛期安全防范的通知，安全生产三年整治行动方案、安全大检查安排通知等文件及时下发到企业。平时，区应急管理局通过昌江区危险化学品监管微信工作群经常性开展安全事故警示教育，将有关文件、通知及时发到群里，要求企业学习贯彻落实，今年以来共发布信息76条。督促企业在江西省安全生产隐患排查治理信息系统及时登录和录入安全隐患开展自查自改。

3、执法检查情况：区应急局执法人员分别于2020年8月11日和2020年8月14日对企业进行了安全检查。8月11日检查时，已下达执法文书，对企业延期换证和安全设计诊断提出要求。8月14日的检查，通知了吕蒙乡、历尧村安全监管人员一并参加，邀请了化工专家进行了现场指导，对企业存在的安全隐患下发了执法文书，提出了整改要求和时限。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

现场防腐作业人员刘梨根违章操作，违章使用手持式电动打磨机，对燃料油储罐玄梯铁锈进行打磨时，产生火花，点燃了从储罐内挥发到罐体外可燃成分，产生爆燃。

（二）间接原因

1、防腐作业人员缺乏危险化学品区域作业安全知识。

2、公司未对储油罐区作业开展风险辨识和隐患排查。

3、公司未对作业人员进行岗前教育培训和安全技术交底。

4、罐区特殊作业安全管理制度和安全措施落实不到位，现场安全监督不到位。

（三）事故性质

这是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）景禹新能源公司

安全生产主体责任落实不到位，未对检维修特殊作业进行安全风险辨识和隐患排查治理，使用无安全技能和资质的农民工进行罐区特殊作业，未认真开展员工安全教育和培训，对本次事故发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定，建议区应急管理局给予相应处罚。

（二）刘梨根

违反罐区特殊作业有关规定，安全意识淡薄，违章使用手持式电动打磨机在罐体栏杆除锈，产生火花导致燃料油储罐爆燃事故发生，对本次事故负直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议不予追究责任。

（三)朱伟军  景禹新能源公司法人代表

未履行本单位安全生产工作职责，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患，未组织实施本单位安全生产教育培训，对事故发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）款的规定，建议区应急管理局给予相应处罚。

（四）徐红斌  景禹新能源公司执行经理

安全生产履职不到位，未有效督促企业开展安全风险辨识防控和隐患排查，对事故发生负有管理责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）款的规定，建议区应急管理局给予相应处罚。

（五）张  帅  景禹新能源公司安全管理员

未认真履行安全管理职责，对本单位动火特殊作业安全风险辨识不到位，事故隐患排查不到位，对本次事故负有管理责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）款的规定，建议区应急管理局给予相应处罚。

（六）朱英亮  景禹新能源公司生产负责人

未落实管生产必须管安全的要求，对本单位检维修和本次动火作业安全风险辨识不到位，事故隐患排查不彻底，现场监护不到位，未能保证储罐区除锈防腐作业过程安全生产，对本次事故发生负有管理责任，建议景禹新能源公司撤销其安全生产负责人职务，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）款的规定，建议区应急管理局给予相应处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）景禹新能源开发有限公司应认真吸取本次事故教训，举一反三，加强管理，采取有效措施，切实履行企业安全生产主体责任。加强企业风险辨识，隐患排查治理工作，按规范要求实施特殊作业管理，杜绝“三违”现象，确保防护措施到位，防止类似事故发生。企业要全面开展一次安全评价和在役装置安全设计诊断，彻底排查整改安全隐患，做到达不到安全条件不能生产经营。

（二）负有安全生产监督管理职责的部门，要加强对危险化学品企业安全监管，督促企业落实安全生产主体责任。持续开展安全生产专项整治三年行动，按照“小化工”整治方案的要求，对安全条件差、没有保障的企业该关的关，该停的停，切实做到“查大风险、除大隐患、防大事故”。

（三）落实属地管理责任，强化化工（危化品）企业安全管理。各乡（镇）街道，特别是吕蒙乡要从事故中深刻吸取教训，落实安全发展，坚守安全生产“红线”。在招商引资上项目、出租土地办企业、尤其是利用闲置边角地块搭建厂房办企业方面要严把安全生产关。加强基层执法力量，加大巡查检查力度，切实解决安全生产违法违规企业放松监管、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。

景德镇景禹新能源开发有限公司

“8.20”爆燃事故调查组