2019年5月18日16时50分许，位于无锡市锡沪路43-2号的梁溪区魏金红养生煨汤馆发生一起因液化气泄漏而导致的爆燃事故，造成1人死亡，17人受伤（其中1人重伤）。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第122号）的有关规定，梁溪区政府成立了由梁溪区应急管理局为组长单位，公安梁溪分局、梁溪区总工会、梁溪区城管局、梁溪区市场监管局、梁溪区商务局、梁溪区住房城乡建设局、梁溪区广瑞路街道为成员单位，邀请梁溪区纪委监委、梁溪区人民检察院参加的“5.18”燃气爆燃事故调查组，同时聘请专家黄龙仁、朱晓鸣、华健组成技术组，对事故现场进行勘验。并将事故中涉及的液化气钢瓶送到相关单位进行技术鉴定，迅速开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和技术鉴定、专家技术分析，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况

（一）梁溪区魏金红养生煨汤馆。类型：个体工商户；经营者：魏金红；经营地址：无锡市锡沪路43-2号；经营范围：热食类食品制售。

（二）崇安区韩派美发店。类型：个体工商户；经营者：韩亚男；注册地址：无锡市广瑞路410号；经营范围：理发及美容服务。

（三）无锡市明臻物资有限公司。法定代表人李建明，公司成立于1999年，地址位于无锡市锡山区东北塘西港路6号，具有经营液化气（15KG、28瓶）的零售资质，持有“江苏省瓶装燃气供应许可证”，证书编号：苏建燃供字第045锡号（有效期2017年8月5日至2019年8月5日）。

（四）李同，负责为梁溪区魏金红养生煨汤馆供应瓶装燃气，男。

（五）无锡山禾集团健康参药连锁有限公司。法定代表人：SUN ZHIGUO（外籍人士）,公司成立于1980年，地址位于无锡市五爱北路29号三、四楼，主要经营范围为药品经营（凭有效许可证经营）。该单位于2017年7月1日起将位于无锡市锡沪路43-2号的门面房分别出租给梁溪区崇安区魏金红煨汤馆及崇安区韩派美发理发店。

（六）无锡市华盛气体有限公司。成立于1998年，法定代表人邱国华。地址位于无锡市锡山经济开发区昆凌路3号，主要经营危险化学品的批发，瓶装液化石油气的经营。

（七）无锡市慧弘物业技术咨询管理有限公司。成立于1998年，法定代表人朱静，地址位于无锡新区汉江北路171-21、20号208室，负责整个华盛大楼居民住户及小区物业管理。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2019年5月18日16时许，梁溪区魏金红养生煨汤馆内两名厨房工作人员熊柳和龚千良进行营业前准备。16时43分，熊柳发现在储藏间内供蒸饭箱使用的一只15公斤液化气钢瓶有液化气泄漏，经电话请教送气工顾明清后仍未消除泄漏现象，16时50分许，煨汤馆内发生了燃气爆燃。

燃气爆燃产生的冲击波导致餐馆西侧及东侧玻璃门窗向外炸碎，并引发南侧与理发店分隔的后砌墙墙体坍塌，导致隔壁韩派美发理发店内正在理发的16名群众及工作人员被砸伤，熊柳和龚千良也在事故中受伤，此外还有邻近部分房屋及车辆受损。

（二）应急救援情况

事故发生后，无锡市消防救援支队特勤二中队、锡沪路中队、南禅寺中队和兴源路中队赶赴现场进行扑救，于当日17时30分明火被全部扑灭。无锡市、梁溪区两级应急管理、燃气管理、市场监管、商务、公安、住建、工会等部门赶到现场指挥应急救援和善后处置，同时聘请黄龙仁、朱晓鸣、华健等专家组成的专家组对事故直接原因进行技术分析，鉴定认为此次事故的最初爆燃中心区域为梁溪区魏金红养生煨汤馆最东侧的储物间，爆燃的原因是由于蒸饭箱旁供蒸饭箱使用的液化石油气减压阀泄漏点液化石油气达到一定量后，遇煤球炉的明火产生爆燃（详见附件）。

事故发生后，大部分伤者自行前往医院进行医治，其中韩派美发理发店保洁员陈巧凤经送904医院抢救无效于5月20号23时45分许死亡。其余受伤人员经救治均已伤愈出院。

三、事故造成的伤亡人员情况和经济损失

（一）死亡人员情况

1、陈巧凤，女，汉族，1966年生，江苏省兴化市人，生前系崇安区韩派美发理发店保洁员。

（二）受伤人员情况

1、龚千良，男，汉族，1996年生，江西省南昌市人，系梁溪区魏金红养生煨汤馆厨师，头部和身体部分烧伤。

2、熊柳，男，汉族，1994年生，江西省南昌市人, 系梁溪区魏金红养生煨汤馆厨师，身体轻度烧伤。

3、龚进松，男，汉族，1986年生，重庆市渝北区人，系崇安区韩派美发理发店顾客，腰椎骨折。

4、陆金金，龚进松妻子，女，汉族，1986年生，江苏省南通市人，系崇安区韩派美发理发店顾客，腰椎骨折，脑部被撞有淤血，脸部割伤。

5、龚宥铭，龚进松儿子，男，汉族，2015年生，重庆市渝北区人，系崇安区韩派美发理发店顾客，脑部受伤严重。

6、徐燕，女，汉族，1982年生，江苏省无锡市人，系崇安区韩派美发理发店顾客，腰椎骨折。

7、陈建建，男，汉族，1980年生，江苏省无锡市人，系崇安区韩派美发理发店顾客，头部受伤。

8、戴建玉，女，汉族，1959年生，江苏省无锡市人，系崇安区韩派美发理发店顾客，眼眶骨折，头部淤血，右手骨折，胸骨骨折。

9、李少良，男，汉族，1985年生，广西省南宁市人，系崇安区韩派美发理发店合伙人，手指骨折。

10、寇帅，男，汉族，1996年生，江苏省淮安市人，系崇安区韩派美发理发店员工，轻微擦伤。

11、姜山，男,汉族，1990年生，安徽省蚌埠市人，系崇安区韩派美发理发店合伙人，脸部烫伤。

12、黄时锋，男，汉族，2004年生，江西省上饶市人，系崇安区韩派美发理发店员工，口腔受伤缝针。

13、王雨强，男，汉族，1999年生，安徽省蚌埠市人，系崇安区韩派美发理发店员工，脚踝骨折。

14、周苗，男，汉族，1989年生，安徽省安庆市人，系崇安区韩派美发理发店员工，胸骨骨折。

15、胡传佳，男，汉族，2001年生，安徽省阜阳市人，系崇安区韩派美发理发店员工，轻微擦伤。

16、王顺，男，汉族，2001年生，安徽省亳州市人，系崇安区韩派美发理发店员工，自行入院检查，留院观察，自行出院。

17、张盈盈，女，汉族，2001年生，安徽省安庆市人，系崇安区韩派美发理发店员工，耳外缝针。

（三）经济损失情况：

经统计，事故造成的直接经济损失约为400万元。

四、事故的原因分析和事故性质

(一)直接原因

梁溪区魏金红养生煨汤馆最东侧储物间供蒸饭箱使用的液化气减压阀泄漏的液化气达到一定量后，遇煤球炉明火发生爆燃，形成火势蔓延，是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.魏金红养生煨汤馆未建立隐患排查治理制度，未发现并及时消除液化气减压阀泄漏液化气的事故隐患，这是造成本次事故的主要原因。

2.魏金红养生煨汤馆未按照江苏省《餐饮场所使用燃气基本安全要求》的规定，设置专用气瓶间，且在通风不畅的场所，存放了2只50公斤，4只15公斤的液化气钢瓶，这是造成本次事故的重要原因之一。

3.魏金红养生煨汤馆未建立健全安全用气责任制，用气操作规程等规章制度，未根据经营特点对从业人员进行必要的燃气安全知识教育培训，导致从业人员对液化气泄漏的应急处置不当，这是造成本次事故的重要原因之二。

4.李同未经无锡市明臻物资有限公司及法定代表人李建明同意，擅自冒用无锡市明臻物资有限公司的相关证照进行瓶装燃气的经营活动，使用未取得送气工资质的送气工，这是造成本次事故的重要原因之三。

5.无锡市华盛气体有限公司在经营过程中审查不严，未与充装气体经营单位无锡市明臻物资有限公司签订瓶装燃气供气协议，这是造成本次事故的重要原因之四。

6.无锡山禾集团健康参药连锁有限公司。未与承租方签订专门的安全管理协议，未进行有效的安全监管，这是造成本次事故的重要原因之五。

经综合调查分析认定，本起事故是梁溪区魏金红养生煨汤馆安全管理制度不健全、不落实、安全教育培训不到位，员工应急处置不当，燃气经营者非法从事燃气经营活动，房屋出租方未能履行安全监管职责而造成的生产安全责任事故。

五、责任分析认定和处理建议

根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任分析和责任者的处理建议如下：

(一)梁溪区魏金红养生煨汤馆。安全生产主体责任不落实，未按规定设置专用气瓶间，未排查发现并及时消除减压阀泄漏液化气的事故隐患，未对员工开展针对性地安全教育培训，对本起事故的发生负有主要责任。建议：梁溪区市场监督管理局吊销其工商营业执照和食品经营许可证。

(二)魏金红。作为餐馆的主要负责人，未认真履行安全生产职责，未组织从业人员开展燃气安全使用相关知识培训，未按规定设置专用气瓶间，未及时发现并消除燃气安全隐患，对事故发生负有主要责任。建议：移送司法机关依法处理。

(三)无锡市明臻物资有限公司。无锡市明臻物资有限公司及法定代表人李建明未与自然人李同存在合作关系，同时无锡市明臻物资有限公司未授权李同以其名义进行液化气经营活动，因此在此次事故中不承担相关责任。

(四)李同。根据调查，李同未经无锡市明臻物资有限公司及法定代表人李建明同意，擅自冒用无锡市明臻物资有限公司的相关证照进行瓶装燃气的经营活动，使用未取得送气工资质的送气工顾明清，涉嫌非法经营，对此次事故发生负有重要责任。建议：移送司法机关处理。

(五)无锡市华盛气体有限公司。该公司在经营过程中审查不严，未与燃气经营单位无锡市明臻物资有限公司签订瓶装燃气供气协议，涉嫌违规经营，对此次事故负有责任。建议：市市政和园林局依法处理。

(六)无锡山禾集团健康参药连锁有限公司。未与承租方签订专门的安全管理协议，未进行有效的安全监管，对此次事故发生负有责任。建议：由梁溪区应急管理部门依法处理。

(七)无锡市慧弘物业技术咨询管理有限公司：经调查，该公司于2017年1月1日接管华盛大楼物业管理区域时，大楼开发商即无锡市汇桦商业企业管理有限公司明确告知该公司，与物业相邻的商铺均不属于该《物业委托管理合同》的范围。同时该公司也未与商铺签订物业管理协议以及收取任何物业费用，因此在此次事故中不承担相关责任。

（八）相关监管部门

1.无锡市锡山区住房城乡建设局：在燃气监管工作中管理混乱，对燃气供应许可证审核换证工作疏于管理、把关不严。建议由锡山区纪委监委调查处理。

2.周艳军：无锡市锡山区住房城乡建设局公用事业建设处科员。在负责燃气供应许可证审核换证工作中未能履行应尽的职责，审查不严，擅自将无锡市明臻物资有限公司燃气供应许可证发放给李同从事非法经营活动，涉嫌渎职。建议由锡山区纪委监委调查处理。

3.梁溪区商务局：没有认真贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，没有按照《区政府办公室关于开展安全隐患大排查大整治专项行动的通知》（梁政办发〔2019〕6号），在规定时间内制订并上报本部门安全隐患大排查大整治专项行动方案，未能及时有效地开展本部门所负责监管行业领域的安全隐患排查整治工作，对企业安全生产工作督促检查不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对燃气爆燃事故防范不力。建议由梁溪区人民政府责成其作出深刻的书面检查，建议由梁溪区纪委监委对区商务局临时分管安全副局长钱健及商贸运行科科长杨婷进行问责。

4.梁溪区广瑞路街道：对属地餐饮企业日常安全管理工作中存在漏洞，对该起事故负属地管理责任。按照“党政同责”的规定，建议由梁溪区委、区政府责成其作出深刻的书面检查，建议由梁溪区纪委监委对广瑞路街道分管燃气安全副主任陈磊及城管办（燃气办）主任陈冬平进行问责。

六、事故防范整改措施建议

（一）严格落实餐饮场所安全生产主体责任，提高从业人员的安全意识和操作技能，规范作业行为，减少和杜绝“三违”现象，全面提升餐饮场所现场安全管理水平。

（二）餐饮行业主管部门要认真吸取教训，严格落实“管行业必须管安全”的要求，认真排查事故隐患，及时消除危险因素，确保安全。

（三）街道要认真贯彻安全生产“党政同责、一岗双责”工作要求，切实加强安全生产专委会建设，完善安全生产责任制，履行安全生产属地监管责任，提高安全生产监管能力。