2018年4月29日下午16时20分左右，张家港市绿树铝业有限公司（以下简称“绿树铝业”）时效炉爆炸，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

1.绿树铝业，成立于2017年4月1日，住所为张家港市凤凰镇港口吴湖路8号，公司法定代表人蔡正良，主要负责人蔡浩，统一社会信用代码91320582MA1NP83Y50，注册资本：200万元整，企业类型为有限责任公司，经营范围:铝型材制造、加工、销售。

2.时效炉基本情况：全称为6框单门铝型材时效炉，型号CGL-JSC-5T-P1，操作方式为半自动/手动，料框尺寸6m×0.8m×0.6m,加热方式为天然气加热,加热能耗为8-10立方天然气/吨铝型材。炉体尺寸为9100×2300×4800（mm），炉膛尺寸为7300×2100×1750（mm），保温厚度为200mm。

时效炉制造厂家江阴市聚程机械技术有限公司（以下简称“聚程公司”），法定代表人吴远程，2017年1月15日聚程公司与张家港振良铝业有限公司（该公司法定代表人为蔡正良）委托代理人陈仪腾签署经典全自动热剪炉、时效炉、模具炉的三台设备订购合同，随合同附有三台炉子的技术参数。2017年4月1日，绿树铝业注册成功，时效炉转由绿树铝业使用。

3.事故地点：绿树铝业型材车间外面东南侧时效炉。

4.现场勘验情况：绿树铝业型材车间与生产车间之间用钢结构搭建简易棚，屋面铺设彩钢瓦，简易棚两侧车间窗户玻璃震碎。时效炉放置简易棚西南角。时效炉上方简易棚被炸开。时效炉炉膛已被炸开，部分时效炉外表铁皮脱离本体且变形。时效炉四周散布着夹层保温棉。时效炉膛内入料架上放着时效铝材。事故现场可详见事故照片。

二、事故经过及事故救援情况

2018年4月28日下午，绿树铝业主要负责人蔡浩接到客户订单，因订单要求时间紧，蔡浩要求车间主任冉建军在第二天早上上班就进行生产，2018年4月29日早上7时30分，冉建军上班后正常安排生产作业。

16时20分左右，修模工曹沁听到时效炉膛内发出的天然气燃气火熄灭的报警声音，之后看到冉建军在时效炉控制面板进行复位点火操作，之后不到一分钟，时效炉发生爆炸，导致冉建军被炉侧壁挤压到车间墙体当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者冉建军，男，1985年6月生，四川省宣汉县清溪镇人。事故直接经济损失165万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：时效炉熄火后，多次复位操作致使炉内天然气大量积聚达到爆炸极限，再行点火，导致时效炉发生爆炸。

2.事故的间接原因：绿树铝业主要负责人未组织制定专门的时效炉安全操作规程；对员工安全教育培训不到位，时效炉操作人员不了解时效炉故障处置措施，多次执行复位点火；时效炉本质安全度不高，炉膛内的天然气在达到爆炸极限时，无任何提示报警和安全防范措施。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1.冉建军，安全意识淡薄，在不了解时效炉安全操作规程及故障处置措施的情况下，多次盲目执行复位点火操作，导致事故的发生。冉建军对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.绿树铝业主要负责人蔡浩，未履行安全管理职责，未组织制定时效炉的安全操作规程，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。蔡浩对该事故的发生负有管理责任，建议安监部门对蔡浩依法实施行政处罚。

3.绿树铝业执行安全生产法律法规不严，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证作业人员掌握本岗位的安全操作技能；企业安全投入不足，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。绿树铝业对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法实施行政处罚。

4.时效炉生产厂家聚程公司未充分认识时效炉采用天然气加热方式存在的安全风险，生产的时效炉本质安全度不高，建议安全监部门对该公司进行约谈，提出具体要求，完善时效炉各项安全措施。

六、事故防范和整改措施

1.绿树铝业必须深刻吸取“4·29”事故教训，牢固树立“安全第一”的思想，严格执行国家安全生产法律法规，制定并完善安全生产管理制度及各岗位安全操作规程。

2.绿树铝业要加强对员工的教育培训，提高员工的安全意识和安全素质，严格督促员工按操作规程作业。

3.绿树铝业要对天然气点火系统改造，增设点火头；同时，对工艺和熄火报警声音加以区分。

4.绿树铝业必须落实安全生产主体责任，组织开展风险辨识和隐患排查治理工作，扎实构建“双控机制”，确保生产安全。