2022年9月1日9时30分左右，在大团镇周埠村1089号上海乾晋建材有限公司场地内，发生一起其他爆炸事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，以及新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局牵头，会同浦东新区总工会，上海市公安局浦东分局、大团镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）相关单位情况

1.上海乾晋建材有限公司（以下简称乾晋公司）：成立于2009年4月16日；统一社会信用代码：913101156873743230；住所：浦东新区大团镇周埠村1089号；法定代表人：李永发；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：一般项目：干粉砂浆、石膏砂浆、保温砂浆、商品砂浆、防水砂浆、脱流石膏、石膏制品、节能保温材料的生产、销售。

2.上海晟梓货物运输有限公司（以下简称晟梓公司）：成立于2017年4月7日；统一社会信用代码：91310120MAIHM9FM40；住所：上海市奉贤区庄行镇东街265号15幢1083室；法定代表人：张国平；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：道路货物运输（除危险化学品），货物运输代理，人工装卸服务。人工搬运服务。持有《中华人民共和国道路运输经营许可证》沪交运营许可奉字310120251850号。

（二）相关合同（协议）签订情况

乾晋公司与晟梓公司签订了《干混砂浆运输承包合同》，根据合同约定，晟梓公司按照乾晋公司供料计划将砂浆运送到工地，并负责将货物按要求全部输送到指定罐内。合同期限：自2022年2月1日至2023年2月1日（暂定壹年）。

（三）相关人员情况

1.杨先定，乾晋公司生产经理。

2.张国平，晟梓公司法定代表人，全面负责公司生产经营及安全。

3.王  龙，乾晋公司杂工。

4.向泽库（死者），晟梓公司散装水泥运输车驾驶员。

二、事故发生经过和报告救援情况

2022年9月1日9时29分左右，在大团镇周埠村1089号上海乾晋建材有限公司场地内，向泽库爬上散装水泥运输车（车牌号：沪FH7795）罐顶，拿出一把铁锤，并用铁锤敲打罐顶上的洞盖锁扣。9时30分左右，在场地内冲洗场地的王龙突然听到“嘭”的一声就跑过去，看到向泽库躺在散装水泥运输车西侧地面上，头部周围有大量血迹。王龙立即跑到门卫室将事故情况告知了门卫值班人员，门卫值班人员拨打了“120”，“120”到场后，将向泽库送至上海市浦东医院抢救。向泽库经抢救无效于9月8日15时36分死亡。

三、勘查调查情况

（一）事故现场勘察及调查情况

1. 事故现场位于大团镇周埠村1089号上海乾晋建材有限公司场地。

2. 事发处停有一辆陕汽牌重型半挂牵引车，车辆牌号: 沪FH7795（车头红色、罐体米黄色），车头朝北，车尾朝南，牵引总质量为40吨，车长13.5米，宽2.55米，高3.845米，车头与罐体间有一台空气压缩机，罐体容积28.8立方米，该运输车罐顶中间有一个圆形洞口，洞口直径约40厘米，洞口右侧有一个圆形的盖子，盖子与罐体顶部相连，罐体西侧下方有一根（南北方向，长4米，直径4厘米）进排气圆钢管连接在罐体上，圆钢管中间和罐体西侧尾部各有一个排气阀门，事发时二个排气阀门均未打开，该运输车西侧2米处地面上有一把铁锤。

3.据目击者王龙陈述，向泽库坠落点位于散装水泥运输车西侧2米处地面上，头朝南，脸朝上，双脚朝北，头部周围地面上有血迹。

4.视频监控显示，向泽库在车顶用铁锤击打运输车车顶洞口，罐体顶盖突然掀起，向泽库被冲出的气体抛向空中后坠落。

图1                     图2

图3                        图4

（二）死因鉴定情况

2022年9月1日，上海市浦东医院的向泽库伤情急诊诊断为：双侧多发颅骨骨折、颅底骨骨折、双侧额颞顶部创伤性硬膜出血、额叶脑挫伤，双侧顶部硬膜外血冲、创伤性蛛网膜下腔出血、左眼球挫伤、创伤性休克、双侧多发性肋骨骨折、血气胸。2022年9月8日14时57分，向泽库突发心率下降至30次/分，经抢救于当日15时36死亡，死亡原因为原发性脑干损伤【上海市浦东医院出具居民死亡医学证明书（编号：No.2021-2-0313324）】。

（三）安全管理情况

1. 乾晋公司和晟梓公司签订了《物流承包安全协议书》。约定了双方安全管理职责。由晟梓公司全面负责按照乾晋公司供料计划将干粉砂浆装卸运送到工地的全过程安全生产管理工作。

2.乾晋公司制定《安全生产责任制》《教育培训制度》《特种作业人员管理制度》《安全生产检查制度》，对从业人员开展了安全教育培训并有记录，按规定开展安全生产巡查并有记录，对入厂从业人员下发了《入厂安全告知书》。

2. 晟梓公司,生产安全主体责任履行不到位,未能组织开展对运输人员安全教育和技能培训。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

男，49岁，河南省信阳市潢川县人，晟梓公司散装水泥运输车运输人员。

（二）事故直接经济损失

事故直接经济损失约人民币100万元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

向泽库缺乏必要的安全操作知识，在未泄压的情况下打开罐体顶盖，罐内气体将顶盖冲开，并将向泽库抛向空中，向泽库从空中坠落地面，直接导致事故发生。

2、间接原因

晟梓公司生产安全主体责任履行不到位，未组织开展运输人员的安全教育和技能培训。

（二）事故性质

事故调查组认为，“9.1”事故是一起一般等级生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

向泽库，缺乏必要的安全操作知识，在未泄压的情况下打开罐体顶盖，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

晟梓公司生产安全主体责任履行不到位，未组织开展运输人员的安全教育和技能培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

七、事故防范和整改建议

（一）晟梓公司要认真落实安全生产管理主体责任，落实全员安全生产责任制，根据企业实际，制定各项安全生产管理制度和安全操作规程，加强对从业人员开展生产安全教育和技能培训，提高从业人员安全意识和安全操作技能，加强作业现场的安全管理，确保生产安全。

（二）乾晋公司应强化安全生产工作责任，落实安全生产责任制，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

“9.1”向泽库死亡事故调查组

2022年 10 月 17 日

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2022年9月1日

9时30分左右，在大团镇周埠村1089号上海乾晋建材有限公司场地内，发生一起其他爆炸事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，以及新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局牵头，会同浦东新区总工会，上海市公安局浦东分局、大团镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）相关单位情况

1.上海乾晋建材有限公司（以下简称乾晋公司）：成立于

2009年4月16日

；统一社会信用代码：913101156873743230；住所：浦东新区大团镇周埠村1089号；法定代表人：李永发；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：一般项目：干粉砂浆、石膏砂浆、保温砂浆、商品砂浆、防水砂浆、脱流石膏、石膏制品、节能保温材料的生产、销售。

2.上海晟梓货物运输有限公司（以下简称晟梓公司）：成立于

2017年4月7日

；统一社会信用代码：91310120MAIHM9FM40；住所：上海市奉贤区庄行镇东街265号15幢1083室；法定代表人：张国平；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：道路货物运输（除危险化学品），货物运输代理，人工装卸服务。人工搬运服务。持有《中华人民共和国道路运输经营许可证》沪交运营许可奉字310120251850号。

（二）相关合同（协议）签订情况

乾晋公司与晟梓公司签订了《干混砂浆运输承包合同》，根据合同约定，晟梓公司按照乾晋公司供料计划将砂浆运送到工地，并负责将货物按要求全部输送到指定罐内。合同期限：自

2022年2月1日

至

2023年2月1日

（暂定壹年）。

（三）相关人员情况

1.杨先定，乾晋公司生产经理。

2.张国平，晟梓公司法定代表人，全面负责公司生产经营及安全。

3.王  龙，乾晋公司杂工。

4.向泽库（死者），晟梓公司散装水泥运输车驾驶员。

二、事故发生经过和报告救援情况

2022年9月1日

9时29分左右，在大团镇周埠村1089号上海乾晋建材有限公司场地内，向泽库爬上散装水泥运输车（车牌号：沪FH7795）罐顶，拿出一把铁锤，并用铁锤敲打罐顶上的洞盖锁扣。9时30分左右，在场地内冲洗场地的王龙突然听到“嘭”的一声就跑过去，看到向泽库躺在散装水泥运输车西侧地面上，头部周围有大量血迹。王龙立即跑到门卫室将事故情况告知了门卫值班人员，门卫值班人员拨打了“

120”

，“

120”

到场后，将向泽库送至上海市浦东医院抢救。向泽库经抢救无效于

9月8日

15时36分死亡。

三、勘查调查情况

（一）事故现场勘察及调查情况

1. 事故现场位于大团镇周埠村1089号上海乾晋建材有限公司场地。

2. 事发处停有一辆陕汽牌重型半挂牵引车，车辆牌号: 沪FH7795（车头红色、罐体米黄色），车头朝北，车尾朝南，牵引总质量为40吨，车长

13.5米

，宽

2.55米

，高

3.845米

，车头与罐体间有一台空气压缩机，罐体容积28.8立方米，该运输车罐顶中间有一个圆形洞口，洞口直径约40厘米，洞口右侧有一个圆形的盖子，盖子与罐体顶部相连，罐体西侧下方有一根（南北方向，长

4米

，直径4厘米）进排气圆钢管连接在罐体上，圆钢管中间和罐体西侧尾部各有一个排气阀门，事发时二个排气阀门均未打开，该运输车西侧

2米

处地面上有一把铁锤。

3.据目击者王龙陈述，向泽库坠落点位于散装水泥运输车西侧

2米

处地面上，头朝南，脸朝上，双脚朝北，头部周围地面上有血迹。

4.视频监控显示，向泽库在车顶用铁锤击打运输车车顶洞口，罐体顶盖突然掀起，向泽库被冲出的气体抛向空中后坠落。

图1                     图2

图3                        图4

（二）死因鉴定情况

2022年9月1日

，上海市浦东医院的向泽库伤情急诊诊断为：双侧多发颅骨骨折、颅底骨骨折、双侧额颞顶部创伤性硬膜出血、额叶脑挫伤，双侧顶部硬膜外血冲、创伤性蛛网膜下腔出血、左眼球挫伤、创伤性休克、双侧多发性肋骨骨折、血气胸。

2022年9月8日

14时57分，向泽库突发心率下降至30次/分，经抢救于当日15时36死亡，死亡原因为原发性脑干损伤【上海市浦东医院出具居民死亡医学证明书（编号：No.2021-2-0313324）】。

（三）安全管理情况

1. 乾晋公司和晟梓公司签订了《物流承包安全协议书》。约定了双方安全管理职责。由晟梓公司全面负责按照乾晋公司供料计划将干粉砂浆装卸运送到工地的全过程安全生产管理工作。

2.乾晋公司制定《安全生产责任制》《教育培训制度》《特种作业人员管理制度》《安全生产检查制度》，对从业人员开展了安全教育培训并有记录，按规定开展安全生产巡查并有记录，对入厂从业人员下发了《入厂安全告知书》。

2. 晟梓公司,生产安全主体责任履行不到位,未能组织开展对运输人员安全教育和技能培训。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

男，49岁，河南省信阳市潢川县人，晟梓公司散装水泥运输车运输人员。

（二）事故直接经济损失

事故直接经济损失约人民币100万元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

向泽库缺乏必要的安全操作知识，在未泄压的情况下打开罐体顶盖，罐内气体将顶盖冲开，并将向泽库抛向空中，向泽库从空中坠落地面，直接导致事故发生。

2、间接原因

晟梓公司生产安全主体责任履行不到位，未组织开展运输人员的安全教育和技能培训。

（二）事故性质

事故调查组认为，“9.1”事故是一起一般等级生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

向泽库，缺乏必要的安全操作知识，在未泄压的情况下打开罐体顶盖，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

晟梓公司生产安全主体责任履行不到位，未组织开展运输人员的安全教育和技能培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

七、事故防范和整改建议

（一）晟梓公司要认真落实安全生产管理主体责任，落实全员安全生产责任制，根据企业实际，制定各项安全生产管理制度和安全操作规程，加强对从业人员开展生产安全教育和技能培训，提高从业人员安全意识和安全操作技能，加强作业现场的安全管理，确保生产安全。

（二）乾晋公司应强化安全生产工作责任，落实安全生产责任制，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

“9.1”向泽库死亡事故调查组

2022年 10 月

17 日