2022年9月6日19时许，上海晟之辉餐饮有限公司西藏中路分店在 黄浦区西藏中路 268号上海来福士 广场 6楼荣先森.闽南菜饭店厨房一电蒸柜水箱发生爆炸，导致3名后厨员工不同程度的受伤、其中一名员工伤情达到重伤程度的事故 。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发[2018]7号）等法律法规，依据《黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生产安全事故调查牵头单位的批复》（黄府发字[2011]5号）的授权，黄浦区应急管理局会同黄浦公安分局、区总工会，组成“9.6”其他爆炸重伤事故调查组，对事故展开调查，调查组通过伤者伤情对标判断、现场勘察、调查取证等，按照“四不放过”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一） 事故相关单位 基本 情况

1.业主方： 上海华庆房地产管理有限公司（以下简称华庆房地产），注册地址：上海市黄浦区西藏中路268号来福士广场19楼，法定代表人：Yeo Chin Ervin。

2.租赁方：上海晟之辉餐饮有限公司（以下简称晟之辉餐饮），注册地址：上海市崇明区陈桥镇秀山路8号3幢四层L区488室，法定代表人：吴建军。

（二）相关单位合同关系：

华庆房地产于2020年5月15 日与晟之辉餐饮签订房屋租赁合同，将上海市黄浦区西藏中路268号来福士广场裙楼06-07D*07F室的综合用房，作为经营和摆放“荣先森”品牌餐饮系列的商业经营使用（“荣先森”是晟之辉的连锁经营品牌），租用面积251.92平米，第一年月租金人民币为136,036.80元，以后在有效租赁期内逐年递增。

二、事故发生经过和抢救情况

2022年9月6日19时许，上海晟之辉餐饮有限公司西藏 中路分 店（以下简称饭店）晚市营业期间，后厨六名员工在厨房工作，厨房内一台电蒸柜水箱突然爆炸，曾淞阳、顾云艳、陈华三人躲避不急，不同程度被电蒸柜内爆散的蒸汽烫灼伤， 事发后， 饭店同事第一时间拨打120，将三名伤者送长征医院救治，其中一名伤者 曾淞阳烫伤程度较重，需留院观察治疗，顾云艳、陈华伤势较轻，经简单治疗后，当天离院返回住处 。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）事故造成人员伤亡情况

伤者基本情况： 曾淞阳 ， 男 ，四川邻水人，身份证号： 511×× × × × ×245 ，经 入院诊断为部分双上肢浅二度烫伤，面积约1%，双大腿、双小腿烫伤面积约10%，部分为三度烫伤，对照中华人民共和国国家标准《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），联合调查组认为，已构成重伤。

《事故伤害损失工作日标准》对应伤者伤情的“功能损伤与部位”是“烧伤...”，而医院诊断报告是“烫伤...”，功能损伤与部位”内容不完全对应，经请示市局调查评估和统计处，劳动部门作为当时国家标准出台时负责生产安全事故查处的政府职能主管部门，因机构改革应急部门作为履行生产安全事故查处的政府职能主管部门，对相关内容有解释权，按照市局的建议，事故联合调查组应把这一内容在会上进行说明，以确认曾淞阳其他爆炸受伤已构成重伤的事实。

（二）事故造成的直接经济损失

本起事故造成的直接经济损失：待评估（涉及事故责任单位和人员行政处罚待认定，饭店停业检测、设备、场所损坏情况还在统计中）

四、 事故调查相关情况

（一）晟之辉餐饮持有“荣先森”品牌特许经营权，事发单位上海晟之辉餐饮有限公司西藏中路分店以分公司非独立法人，在事发地址来福士广场6楼注册，系晟之辉餐饮下属分公司，其母公司上海晟之辉餐饮有限公司作为独立法人单位，应对其日常生产经营活动全面负责，承担企业安全生产主体责任；晟之辉餐饮西藏中路门店店长于今年8月8日刚到任，该店日常经营管理由总公司上海区域经理邬若男全权负责，行使该店的全部经营管理职责。

（二）事发电蒸柜是晟之辉餐饮西藏中路分店开业时向福建厦门盛辉工贸有限公司（下称“盛辉公司”）采购（见晟之辉餐饮提供的《厨房设备采购合同》），型号为DZG-2-18型，经调查，盛辉公司持有福建省质量技术监督局颁发的工业和商用供电热食品加工设备的工业产品生产许可证（证书编号闵XK01-302-B0004,许可证有效期至2023年10月09日），产品出厂有合格证标识，产品生产依据相应的国家标准：GB4706.1-2005《家用和类似用途电器的安全第1部分：通用要求》和GB4706.34-2008《家用和类似用途电器的安全 商用电强制对流烤炉、蒸汽炊具和蒸汽对流炉的特殊要求》。

（三）经调查分析，饭店未严格执行生产厂家产品使用注意事项要求，在蒸箱使用维护环节存有明显漏洞：

1.电蒸柜使用注意事项“E、当蒸气量明显减弱时，必须立即停止使用，必须有制造商、其维修部或类似部门的专业人员检查蒸气管路是否堵塞”。事发前的9月3日、4日，盛之辉餐饮负责设备维修人员接饭店报修，事发电蒸柜上气慢，电蒸柜上部气量不足，联系了电蒸柜的制造厂家，因厂家在福建，无法及时派员来上海进行维修保养，饭店在没有排除故障的情况下，仍然继续使用该蒸箱，最后酿成电蒸柜水箱爆炸的事故。

2.电蒸柜使用注意事项多处提及，应定期清理安全阀上的污垢，建议设备使用软化水处理设备，半年进行一次除垢处理，经调查，饭店自购买该电蒸柜以来，一直使用自来水进水，未使用软化处理设备，也无法提供任何定期保养除垢清理记录。上海市安全生产科学研究所（以下简称安科所）“9.6”爆炸事故技术分析报告明确指出，“水垢聚集产生堵塞，影响水箱正常使用”是事故发生的原因之一。

3.安科所“9.6”爆炸事故技术分析报告事故原因技术分析之二：“压力控制装置设定无效,存在长期在超压条件下使用的可能性”,事发电蒸柜生产厂家持有生产该设备的工业产品生产许可证，事发电蒸柜出厂有合格证标识。晟之辉餐饮2020年8月开始启用该电蒸柜，产品一年保修期，至事发已使用超过二年，2021年8月13日保修期满，事发电蒸柜自开启使用至事发，整个使用过程晟之辉餐饮均自行维修保养，无盛辉公司来沪维修保养该电蒸柜记录。据此分析，产品出厂压力控制装置设定应推定符合标准，整个二年多的使用过程都是商家自行维护保养，厂家没有接触该电蒸柜的事实，不排除商家因设备水垢堵塞，为提高电蒸柜使用效能，自行调整压力控制数值的可能性。

（三）经调查，伤者曾淞阳于今年8月30日刚到上海盛之辉餐饮公司西藏中路分店后厨工作，饭店对其有口头和形式上的饭店后厨员工安全教育，但涉及危险源告知、后厨设备使用注意事项却没有留下任何安全教育培训记录。

五、 事故发生的原因和事故性质认定

（一） 直接原因

晟之辉餐饮西藏中路门店后厨工作人员在使用电蒸柜时未按使用说明书要求操作：在电蒸柜上气慢、气量不足，未及时排除故障的情况下继续使用，引发设备爆炸。

（二） 间接原因

1.晟之辉餐饮西藏中路门店电蒸柜使用维修保养存在明显不合规范之处：无任何设备维修保养书面记录，未按产品使用说明书要求定期清除设备上的水垢，未使用水质软化处理设备；对后厨工作人员安全教育、设备安全技术交底和危险源告知等各环节存在漏洞，且未留下书面记录。

2.华庆房地产西藏中路来福士广场物业管理部对入驻商家盛之辉餐饮日常生产经营活动安全检查不力，流于形式，未切实有效地履行对入驻商家安全生产工作统一协调、检查和监督管理职责。

（三） 事故性质

经调查认定，该起事故定性为一般等级的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一） 晟之辉餐饮电蒸柜使用维修保养不规范操作，在电蒸柜上气慢、气量不足，未及时排除故障的情况下继续使用，无设备维修保养书面记录，未按产品使用说明书要求定期清除设备上的水垢，未使用水质软化处理设备；对后厨工作人员安全教育、设备安全技术交底和危险源告知等各环节均无书面记录，仅做了口头和形式上的告知，在主要关键内容上均无涉及。晟之辉餐饮应承担该起电蒸柜水箱爆炸事故的主要责任， 建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对 晟之辉餐饮上海区域经理邬若男 处以罚款 个人上一年度 收入百分之四十的行政处罚。 同时，晟之辉餐饮应按照企业内部安全生产管理制度，对该起事故其他相关责任人员作出相应的企业内部处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改措施，将相关情况一并报黄浦区应急管理局。

（二）华庆房地产西藏中路来福士广场物业管理部对入驻商家盛之辉餐饮日常生产经营活动安全检查不力，流于形式，未切实有效地履行对入驻商家安全生产工作统一协调、检查和监督管理的职责。华庆房地产应承担该起电蒸柜爆炸事故的业主安全生产检查、统一协调管理责任， 建议区应急管理局依照国家安全生产法律法规对 华庆房地产上级总公司凯德投资（中国）主要负责人实施安全生产警示约谈，严肃警示告诫该公司下属公司华庆房地产在本起事故中违反我国安全生产法律法规和总公司安全生产管理顶层设计存在的问题。同时，华庆房地产 应按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改措施，将相关情况一并报黄浦区应急管理局。

七、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，严防类似事故的再次发生，相关单位应开展自查自纠，举一反三，按照“四不放过”的原则，落实各项整改措施。

（一）晟之辉餐饮 应严格梳理各下属门店在用设备的安全管理工作机制，完善设备维修保养规章制度，每一台厨房设备都应登记造册，记录 每一次设备故障和维修保养情况，遇到设备技术故障问题，应及时与生产厂家加强沟通，联系生产厂家上门维修或请有专业资质和能力的人员修理，杜绝设备“带病运行”，切实消除设备在使用过程中的安全隐患，加强对设备运行使用环节的每一名现场员工的安全教育培训和危险源告知， 切实 提高每一名员工 的实际操作能力和 安全生产意识 。

（二）华庆房地产应切实承担起业主单位安全生产管理职责，有效地履行对入驻商家安全生产工作统一协调、检查和监督管理的责任，对各入驻商家的现场监督管理检查应该注重查管理制度、查人员教育、查重点危险作业场所和设备，健全对检查出的安全隐患的跟踪整改闭环制度，提高物业管理人员的安全管理能力，增强工作责任心和责任感，加强对入驻商家的安全生产管理工作，健全现场安全检查监督管理规章制度，切实做到任何入驻商家都不允许在安全检查管理范围之外，存在任何安全生产管理的疏漏和盲点，有效落实对各单位安全监管，及时时发现各类安全隐患和违章作业行为， 杜绝类似事故的再次发生。

2022.9.6其他爆炸重伤 事故联合调查组

2022年9月27日