2022年4月12日8时30分左右，位于哈尔滨市平房区哈五公路旁的哈尔滨德武商品混凝土有限公司（以下简称德武商混公司）院内发生一起水槽罐体闪爆事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失220余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，2022年4月26日，平房区人民政府批准成立了由区应急管理局牵头，区住建局、区公安分局、区总工会以及平房镇人民政府派员参加组成的哈尔滨德武商品混凝土有限公司“4•12”闪爆事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故愿意及暴露的突出问题提出了防范和整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）企业基本情况

德武商混公司成立于2010年，坐落于平房区平房镇哈五公路东侧，法定代表人为赵德臣，统一社会信用代码：912*************45，注册资金1000万元，占地30000平方米，主要从事生产、销售商品混凝土.

（二）事故现场情况

洒水车停放于企业公司院内北侧锅炉房门前，车头面向南侧，车尾靠近锅炉房门前。锅炉房左侧为员工宿舍，右侧为机修间。

（三）人员伤亡情况

1.死亡人员：暴景华，男，汉族，1962年12月出生，黑龙江省哈尔滨市阿城区人，锅炉工。

2.受伤人员：孙配德，男，汉族，1980年12月出生，黑龙江省北安市人，车队长助理。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2022年4月10日，德武商混公司法定代表人赵德臣召开会议，部署公司近期各项工作，其中包括要求车队长刘冰安排人员对储存在洒水车水槽中的锅炉燃料油进行清理。会后，刘冰找到助理孙配德和暴景华，安排两人负责清理洒水车水槽中的剩余锅炉燃料油。

4月12日早上，孙配德和暴景华到达现场，准备抽油泵和输油管等设备。8时15分许，孙配德和暴景华两人从洒水车后方爬梯上到水槽顶部，打开观察口，查看水槽里面剩余锅炉燃料油情况。由于所剩油料不多及水槽内部有多个防浪板，站在外部无法查看清楚水槽内部具体情况，暴景华就准备从观察口下到内部查看。在暴景华下到一半时（此时暴景华下半身已经下到水槽内部），突然发生气体闪爆，孙配德和暴景华被气浪推至车下。当场造成暴景华死亡，孙配德受伤。

（二）救援情况

事故发生后，在办公室工作的车队长刘冰和德武商混公司工作人员赵德军相继听到“砰”的一声后，跑出办公室查看情况，发现孙配德和暴景华躺在洒水车附近地上，赵德军拨打120急救电话，刘冰接过电话告知企业具体位置和伤员情况。期间又拨打了110报警电话。120急救人员到达现场后，确认暴景华已经死亡。在对孙配德简单处理后，将其送往就近的242医院进行救治，由于孙配德存在烧伤和骨折等病情，后转院至哈尔滨市第五人民医院救治。

三、事故原因及性质认定

（一）事故直接原因

德武商混公司将部分锅炉燃料油存放于洒水车中，随着气温升高，洒水车中充满爆炸性气体，两名工人在清理洒水车中剩余燃料油过程中，没有意识到所存在的安全风险隐患，在没有穿着防静电服装的情况下，冒险进入危险区域作业，导致洒水车水槽中的易燃易爆气体发生闪爆，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.德武商混公司作为企业主体单位，安全生产主体责任不落实。一是安全意识淡薄，安排两名没有相关经验的人员负责清理剩余锅炉燃料油；二是安全教育培训流于形式，对作业人员未按要求组织开展安全教育培训，导致作业人员安全意识淡薄，无法判断作业现场存在的风险隐患；三是安全管理混乱，在清理作业前，没有安全管理人员告知作业过程中存在的风险隐患，作业过程中，现场没有安全管理人员负责监管；四是安全风险辨识管控能力不足，在查看企业安全风险辨识清单中，没有将锅炉房和锅炉燃料油储存作为风险点进行管控。缺乏安全风险知识的基本认识，对锅炉燃料油安全风险认知严重不足。

2.黑龙江钮安新能源有限公司作为锅炉燃料油提供单位，没有明确告知使用单位锅炉燃料油存在的安全风险隐患，没有明确导致锅炉燃料油储存的条件和注意事项，没有向使用单位提供锅炉燃料油“一书一签”（即安全使用说明书和安全标签），黑龙江省质量监督检测研究院出具的检验报告，燃料油闭杯闪点小于30℃，属于危险化学品注1。

注1：《危险化学品目录》（2015版）2828项：含易燃溶剂的合成树脂、油漆、辅助材料、涂料等制品（闭杯闪点≤60℃）

（三）事故性质

经调查认定，哈尔滨德武商品混凝土有限公司“4•12”一般闪爆事故是一起生产安全责任事故。

四、事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任单位处理建议

德武商混公司，未认真履行安全生产主体责任，对清理剩余燃料油作业缺少现场安全管理，未能按照岗位和作业需要开展安全教育培训，未能将锅炉燃料油储存存在的安全风险隐患进行辨识，对事故发生负有责任。建议平房区应急管理部门按照职责，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条注1的有关规定对其依法实施行政处罚。

黑龙江钮安新能源有限公司，未取得危险化学品经营许可证，经营的锅炉燃料属于危险化学品管理范畴，涉嫌非法经营危险化学品，建议由公司注册地的应急管理部门，对其开展调查。

（二）责任人员处理建议

1.暴景华。男，德武商混公司锅炉工，安全生产意识淡薄，在没有穿着防静电服的情况下冒险进入充满爆炸气体的水槽内部，导致其被气浪推至地面死亡，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

注1：《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

2.赵德臣。男，德武商混公司法定代表人、主要负责人，没有履行安全生产第一责任人职责，未能组织人员对锅炉房及锅炉燃料油储存存在的安全风险进行辨识，没有及时消除锅炉燃料油储存存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建

议平房区应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条注1的有关规定对其依法实施行政处罚。

3.刘冰。男，德武商混公司安全员，未按照安全生产法律法规要求落实工作职责，未组织对清理作业人员开展专项安全培训教育，未对清理现场作业人员劳动防护用品使用情况进行检查，未在清理作业现场进行安全监管，未能发现锅炉燃料油储存过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议平房区应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条注2的有关规定对其依法实施行政处罚。

五、事故暴露的提出问题及防范和整改措施

（一）事故暴露的突出问题

哈尔滨德武商品混凝土有限公司发生的闪爆事故教训十分惨痛。充分暴露出企业安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，安全管理制度不健全和操作规程制订不规范、执

注1：《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

注2：《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

行不到位，安全教育培训不到位，相关企业管理人员和从业人员安全意识淡薄，事故防范意识和能力严重不足。行业主管部门没有按照“管行业必须管安全”的要求认真落实行业安全监管职责，没有认真梳理本行业领域所监管企业范围，对行业领域内的安全生产工作监管不深入、不细致、不彻底。

（二）事故防范和整改措施

各相关部门和企业必须警醒和高度重视，举一反三，切实加强领导，采取有力措施，强化日常安全生产检查和监督

管理，落实隐患整改措施，坚决遏制同类事故发生。

1.组织同类企业深刻吸取事故教训。相关部门要迅速将本起实施情况对辖区同类企业进行通报，相关企业要迅速组织召开全体员工大会，通报事故有关情况，深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，认真执行本单位安全管理规章制度，落实各项安全防范措施，提高员工安全意识。强化日常安全巡查，加强生产现场安全管理，要求员工认真遵守各项操作规程，杜绝各类违章作业行为。同时，提高对生产设备工艺结构的安全风险的认识，对选购使用的燃料油的理化特性需要进行必要的研究分析。

2.认真组织开展安全生产检查。各街镇、各部门要督促本辖区、本行业企业在近期组织开展一次全面的安全生产大检查，整改安全隐患。要健全各项安全管理制度和操作规程，建立安全生产监督管理长效机制。要经常开展安全生产检查、生产现场巡查，及时排查整治突出隐患问题和更换存在安全隐患的设备设施。

3.扎实开展安全生产知识教育培训。各类生产经营单位要严格按照《生产经营单位安全培训规定》（原国家安监总局令第3号）、《安全生产培训管理办法》、《特种作业人员安全技术培训考核规定》和《黑龙江省安全生产条例》的要求，完善安全教育培训和考核制度，落实新工人和转岗换岗工人、特种作业人员等人员的安全知识、操作技能培训，切实增强全体员工的安全生产意识，提高安全生产技能。

4.进一步加强安全生产行业监管和属地监管。各街镇、各部门必须深刻吸取本次事故教训，举一反三，切实加强安全生产工作的领导，按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总要求和“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，强化危险化学品的生产、储存、经营、运输、使用和废弃处置各环节安全监管，突出抓好燃煤锅炉改造带来的安全风险隐患，依法严厉打击各类非法违法行为。同时，结合三年专项整治行动工作部署要求和近期开展的安全生产大检查工作，扎实做好各项安全监管工作，以实际行动树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，坚决遏制较大以上安全事故发生。平房区安委办要将本次事故在全区范围内进行通报，督促各街镇和各部门深刻吸取事故教训，严格落实属地监管责任和行业监管责任，切实做好安全生产工作。平房镇要将本次事故通报全镇辖区企业，督促企业认真学习安全生产法律法规，严格落实安全生产主体责任，做好各项安全生产工作。

哈尔滨德武商品混凝土有限公司

“4·12”闪爆事故调查组