【事故概况、经过】
            某年10月22日20:15，某市助剂厂防老剂DBH车间蒸馏釜因超压发生爆炸，造成4人死亡，3人重伤，直接经济损失11.2万元，间接经济损失18.8万元。
            防老剂DBH生产由车间40名工人分4班两倒连续进行。10月22日夜班（19:00～次日7:00）当班的10名工人，于18:45分别在各自的岗位与前一班的工人交接班。酒精蒸馏工做完准备工作后（上一班工人已将釜内料渣出清，并已将釜冷却）开始抽料，当班班长去各岗位巡回检查。20:15酒精蒸馏釜突然发生爆炸并燃起大火。
宋体【事故原因分析】

            1  直接原因
            酒精蒸馏釜出料阀没有开启是造成这起事故的直接原因。由于出料阀未打开，当开通蒸汽后酒精蒸发，使蒸馏釜从常压状态变为受压状态，当釜内酒精蒸汽压力超过釜盖螺栓的应力强度时，将釜盖冲开，大量酒精蒸汽冲出后与空气迅速混合，形成爆炸混合物，遇火源瞬间发生化学爆炸。

          酒精爆炸极限为 3.3 % ～ 19.0 %
2  间接原因
            (1) 防老剂DBH扩建，未严格按“三同时”要求进行设计审查。防老剂DBH生产属甲类生产，但设计未报有关部门审查批准，设计不规范，没有正规图纸，部分电气设备不符合防爆要求，如离心机、排气扇等未采用防爆型电机。
            生产厂房利用的是原顺酐库房，房顶为大型屋面板（混凝土预制板），未考虑泄压等问题，不符合有关设计防火规范的规定。
            (2) 制度不严，管理不善。虽经企业整顿，但没有健全必要的规章制度，无章可循、有章不循现象普遍存在，生产管理混乱。
防老剂DBH车间共有49名职工，正式工仅4人，合同工16人，临时工27人，外借2人。其中进厂时间最短的还不到1个月。这些工人中，大多数未经就业前培训，进厂后也没有认真进行专业岗位和安全教育培训，只是在试产前2天进行了为期1天的安全、消防、法纪、技术、工艺纪律教育，即上岗独立操作。人员素质与生产的性质、要求不相适应。大部分工人缺乏安全生产知识，操作不够熟练，事故应变能力差。
              (3) 扩建项目没有很好地组织，缺乏严密的计划。下达项目承包任务只有时间、进度要求，没有具体的安全要求。安装结束后，没有制定试车计划，没有制定与扩建装置相适应的安全和工艺操作规程，也没有认真地向维修人员和操作人员进行设备、工艺交底，即仓促投入试生产。
【对策措施】
           （1）按照甲类生产、Q-1级防爆要求，应重新设计厂房和生产装置，调整工艺布局。针对这起事故的直接原因，考虑到蒸馏出料阀的安全可靠性，在工艺上对进料方式进行改造，既满足工艺要求又保证安全。
          （2）对全厂所有规章制度进行清理，并重新修订防老剂DBH工艺规程和安全操作规程。
          （3）整顿用工制度，加强职工的培训教育:①对全厂所有化工生产车间操作人员进行技术、安全的培训教育；②对原DBH车间人员进行改组，清退不符合招工政策和规定的进厂人员，并从其他车间抽调骨干充实加强该车间，不足人员，按招工政策和要求从社会上择优录用。同时，要加强车间管理。