【事故概况、经过】
            2002年11月4日，某公司合成橡胶厂聚丙烯车间安排清理高压丙烯回收罐（R-104a）和原料罐（R-101a，b，c）内的聚丙烯粉料。车间通过合成橡胶厂销售部管理的聚丙烯转运队找来4名民工进行清理。5日下午对罐内气体采样分析，可燃气体含量为1.33%，远远超过不大于0.2%的企业指标要求。车间技术员丁某违章指挥，安排民工清理R-101c。6日上午未进行采样分析，清理了R-101a6日下午14:30，对高压回收罐R-104a采样分析，丙烯和氧含量均不合格。15:20再次采样分析，丙烯含量为1.84%，仍为不合格。16:39车间南工段二班副班长胡某电话向丁询问分析结果，丁在电话中表示合格了，指示胡某安排民工进罐作业，并安排人在外监护。胡某安排民工廖某（男，35岁）、袁某（男，35岁）和李某开始进入罐内作业，胡和另一名民工杨某在外监护。
            16:45发生了爆炸，火柱从人孔处喷出约3 m高。罐内作业的3人及罐外2名监护人员被不同程度烧伤。罐内作业3人被送往医院抢救，其中廖某于当日18:00死亡，袁某于25日死亡，李某重伤。罐外监护人杨某、胡某受轻伤。
【事故原因分析】
            高压丙烯回收罐置换不彻底，罐内的残存气体及聚丙烯粉料被搅动过程中挥发出的丙烯气体与空气混合，形成了爆炸性混合气体。技术员丁某严重违章，在气体分析不合格的情况下，盲目安排人员进罐作业。胡某在未见到合格的气体分析单，没有在签批进设备作业票的情况下传递违章作业指令。作业过程中民工使用的铁锹与罐壁摩擦产生火花，引起闪爆，导致了事故的发生。
            聚丙烯车间管理松弛，管理人员和职工安全意识淡薄，对习惯性违章作业熟视无睹，麻木不仁。事故发生前的11月5日及6日上午分别在气体分析不合格或未进行气体分析的情况下，不签批进设备作业票，违章安排民工进罐作业，属于严重违章。
车间安全管理存在严重漏洞，安全生产责任制落实层层衰减。有关职能部门对危险作业重视不够，车间没有按规定编制作业方案和安全技术措施，有关职能部门也未严格要求。在2天的作业过程中，安全监督管理人员没有到现场检查，及时发现和制止无证进罐的严重违章行为。没有执行外来人员安全教育制度，4名作业民工中只有1人有入厂安全教育记录，作业人员不具备最基本的安全防范意识，也是此次事故发生的根本原因。
【对策措施】
            进入受限空间内作业 <E:\氮气窒息的危险Valero_N2-Mandarin(SubTitle)\MPEGAV\AVSEQ01.DAT>，一定要进行危害识别和风险评价；一定要按规定办理相关作业票证 <E:\注安师2010培训\AQ 作业规范\受限空间作业安全规范  AQ 3028—2008.doc>，采取针对性的安全措施；一定要对空间内的可燃气体、毒物和氧的浓度进行分析，并达到行业和企业的规定标准；在可能存在可燃气体的场所，使用的检（维）修工具必须是防爆型的；一定要指定专职监护人员监护；一定要准备好隔离式呼吸器材；一定不能认为该受限扩建已平安地进过人员，便在以后再进入受限空间内作业时就不按规定去做。
 
           （1）认真落实各级安全生产责任制，扎扎实实地把各级安全生产责任制落到实处。特别是认真执行重大危险作业安全方案的编制、审批制度，落实好各项防范措施，确保安全作业。
（2）严格执行进入设备作业安全管理制度，加强进入设备作业安全管理。在进入设备作业时，一定要落实好防范措施。要严格办理进入设备作业票证的审批手续，坚持“谁签批，谁负责”的原则，落实安全责任，确保万无一失。

          （3）要进一步严格直接作业环节的安全监督管理，加强直接作业环节的安全监督，坚决制止违章作业、违章指挥和违反劳动纪律的行为。

          （4）加强职工的安全教育、培训工作。加强对外来施工人员的安全管理，完善外来人员的招用、教育制度，确保外来施工人员100％接受必要的安全教育培训，增强安全意识。