一、事故概况及经过

1971年2月lo日20时45分，北京农药一厂除草醚合成工段因反应失控致合成釜喷料着火，死亡3人，重伤1人，轻伤1人，经济损失15000元。

是日20时45分，该厂除草醚生产车间合成及水拂岗位上的4名工人在北反应釜进行出料、备料和水洗作业时，南反应釜的温度失控发生冲料。物料冲破釜上盖的填料，整个厂房燃起失火。正在楼上操作的3人见状，迅速冲向控制室以切断电源，但为时已晚，大火扑灭了室内的照明，致3人在黑暗中死亡。另1名负责放料的工人在黑暗中从楼梯上摔下，将右小腿摔成开放性骨折。另1名参加抢救的人员受轻伤。

二、事故原因分析。

1．当时，除草醚的工艺尚不完善，具有较大的危险性，全国9个同类生产广，均发生过程度不等的类似事故。

2. 反应釜周围未设防火墙等隔离设施，也未采取远距离控制。

3. 当班的部分工人违反化工部颁发的有关规定，有人离岗去抄歌片等，致顶岗作业人员不足。

4．4名顶岗人员忙于操作北反应釜，忽视了南反应釜的作业，违反了本厂除草醚操作规程的规定，致南反应釜升温过高，反应失控，造成冲料。

三、防止同类事故的措施

l. 完善工艺流程，降低生产过程中的危险性。

2．采取隔离操作。

3．加强职工的遵章守纪教育，杜绝违章违纪现象的发生。