2005年11月17日，北京开往丹东的K27次旅客列车京哈线K203+436处发生火灾事故，造成下行线759～761号接触线烧断，车辆大破1辆，中断下行线行车4小时20分，上行线行车1小时54分。

一、经过

2005年11月16日，K28次旅客列车到达入库，北京车辆段库检发电车绝缘良好，未发现任何异常。15时30分，K27次车底出库，17时30分，K27次由北京站正点始发。22时46分，发电车乘务员在山海关进行交接班检查，发电车各部运转正常。23时，发电车乘务员A到机房用巡检仪采集信息，并到2位侧门进行翻牌，但未对燃油炉间各部设备进行检查。17日零时，该乘务员第二次到机房巡检，仍未巡视燃油炉间。回到控制间后约5分钟，闻到发电车内有异味，但误判为是电加热器加热后产生的气味，没有引起警觉，也没有对发电车进行全面检查。又过了大约30分钟左右，控制间烟火报警器主机报警，便到机房进行检查，没有发现异常。回到控制间后，烟火报警器继续报警，才意识到可能是燃油炉间有问题，便到燃油炉间去查看。在接近燃油炉间时，发现燃油炉间门下部有浓烟冒出，从门玻璃往里看，发现燃油炉间内已经起火。由于燃油炉间与机后三位的宿营车相邻，便到宿营车取来一个2kg的灭火器，打开燃油炉间门进行灭火，无效后，又赶到宿营车找其他乘务员帮助灭火。找人返回来时，发电车火势已大，无法进入。

检车乘务长看到发电车内起火，火势危及到宿营车安全，且浓烟已冲入宿营车1位端，无法使用本车紧急制动阀，于是使用机后4位车的紧急制动阀停车。列车于零时50分停在K203+436处。

停车后，列车乘务人员使用灭火器继续灭火无效。为防止火势曼延至其他车辆，在车辆乘务员和运转车长的组织下，1时05分，将着火车辆与后部车列分离，拉开25m的安全距离。1时14分，将机后1位行李车与起火车辆分离，拉开30m的安全距离。经地方消防部门全力扑救，4时将火扑灭。

二、原因

相关工作人员违反《客车空调三机检修及运用管理规程》和《空调发电车管理工作制度》等有关规定，对燃油炉输油管漏泄处理不彻底，发现和处理火情不及时、不得当。

1.检修作业把关不严，为事故埋下了隐患。事故发生前三天，发电车乘务长向库检反映，发电车在运行中燃油炉有渗油现象，库检人员更换了燃油滤清器滤杯，对于渗油隐患是否彻底消除，从段、车间到乘检无人验收确认。车辆段对检修作业验收确认没有明确规定。11月16日K28次列车入库后，库检、乘检都简化作业程序，没有对渗油部位进行开盖复查，导致发电车燃油炉带病上线运行，为事故的发生埋下了重大隐患。

2.值乘人员责任心差、业务素质低。列车运行中，燃油炉因渗油发生火情，但由于值乘人员在巡视作业中，只检查发电车机房设备，漏查燃油炉间，多次错过发现和防止事故的最佳时机。在闻到异味后，值乘人员没有引起警觉，更没有找到隐患点，而是凭主观臆测做出了“电热器发热产生异味”的错误判断。在烟火报警器报警之后，不清楚指示灯显示所对应的探头位置，而是一味地到发电车机房去查看，使小隐患酿成了大事故。

3.应急处置不当，扩大了事故损失。火情发生之后，发电车值乘人员手忙脚乱，应急处理严重不当：一是没有迅速果断地切断油路；二是没有采取有效的灭火方法，在准备不足的情况下，盲目打开燃油炉间房门，助长了火势的蔓延；三是没有及时呼喊其他乘务员灭火，在独自灭火无效后才喊人帮助，火势已无法控制，扩大了事故性质，险些造成更为严重的后果。

三、教训

这起事故教训深刻，值得永远记取。

一是专业管理不规范。没有针对不同车型、不同型号的发电车燃油炉制定相应的管理办法，对燃油炉的质量管理缺少有效的卡控措施。

二是业务培训流于形式。一些职工培训考试成绩记录都是良好，但路局用同样的考题组织抽考就不合格，一遇到实际问题就不会干。暴露出职工培训不严格，理论与实作相脱节，学是学、干是干的“两张皮”现象。

三是基本作业制度不落实。有效的安全生产制度、标准和措施，停留在表面上和口头上，没有真正落实到作业中。