一、事件经过：
2015 年10 月18 日，821F04A 投用前试转，搅拌器震动大，怀疑设备内温度低焦油尘凝固，通底部直通蒸汽加热设备内部。10 月19 日，气化分厂工艺、设备人员共同对821F04A 搅拌器进行试转，搅拌器仍振动大，决定对821F04A 进行隔离检修。
10 月19 日，对设备进出介质管线阀门进行关闭隔离完毕。10 月19 日至10 月25 日，进行设备排放，同时对设备内进行蒸汽加热蒸煮。10 月25 日联系含尘焦油车对821F04A 进行排放，排放含尘焦油约13 。
10 月26 日液位排低降至锥体最下部低点倒淋以下，开始对821F04A 进行盲板倒换。10 月26 日、27 日设备人员对设备15 块盲板及堵板进行倒盲加装。10 月28 日对盲板倒换情况进行确认无误。11 月2 日，设
备人员拆开侧面人孔，检查内部情况，发现锥底残留物多，继续对设备进行排放。11 月3 日设备锥底基本
排净，剩余物无法通过底部管道排出，准备拆下锥底将残留物排至地面。同时停用设备锥体伴热将底部伴
热管线隔离后拆开疏水阀法兰进行排净、防冻。11 月4 日上午，保温人员进入设备内铺设检修用脚手架，
下午，用塑料布及沙土将地面和管线保护好后，拆除设备下锥底进行排放。
11 月4 日16 时5 分，煤气水821F04A 锥底已拆除，当班副班长于欢指定煤气水821 系列工艺巡检李东李东对821F04A 检修作业进行监护，作业内容为入罐检查。17:00 在取样点821F04A 侧面人孔分析合格，点检员郝建辉与一名检修人员两人进入设备部进行检查，后撤出。17:40 检修人员计划再次进入设备内对设备顶部进行检查，取样点为设备顶部小人孔处分析不合格，为了加强通风置换18:10 设备顶部大盖打开，各人孔加装人孔锁带，检修及工艺人员全部撤离现场，821F04A 进行自然通风置换。
19:32 现场巡检人员李东与副班长于欢处理821P08A/R 不打液问题，此时现场无异常现象。19:50 于欢返回现场控制室，取完东西后去往821 现场。19:50-20:10 期间李东在821 泵房继续处理P08A/R 不打液问题，两台泵进行灌泵，确认两台泵出口和入口阀门位置。20:03 中控人员孟娇填写报表时发现821F04A温度上涨过快，查看仪表趋势，发现从20:01 分开始821F04A 的温度快速上涨，同时巡检人员李东告中控现场异味较大，询问中控是否因B04 温度高造成呼吸气系统超压。20:04 中控人员孟娇通知副班长于欢821F04A 温度持续快速上涨，于欢从812W09 处也发现现场有较大烟雾，随即寻找烟雾来源，发现21F04A顶部有浓烟冒出，并带火星。20:13 于欢向当班班长王伟汇报并启动分厂火灾爆炸现场处置方案的三级响应，随后通知分厂值班领导、分厂领导、调度和消防队。20:20 公司领导及分厂各位领导到场，组织消防队场进行扑救，直至火源被完全消除。
23：30 设备人员将侧人孔及锥底小锥体复位，顶部大人孔盖上，小人孔留一定开度，现场处置完毕，工艺巡检人员在F04A 入口管线倒淋处接氮气对设备进行降温保护。11 月5 日0 时，再接一根氮气至设备底部，同时对周边设备盘梯进行封堵，用安全带设置隔离区域。11 月5 日0：30 向设备内通氮气，现场当班人员加强巡检。
二、原因分析：
初焦油分离器F04A 长期处于含硫工作环境，煤气水中硫化物与设备材质发生化学反应，在设备内部表面形成硫化亚铁，当拆除初焦油分离器底部锥体和顶部大人孔，加速硫化亚铁的氧化，在罐内含氧量较低的部位，部分硫化亚铁被不完全氧化，生成单晶硫（燃点较低）掺杂在硫化亚铁中，促进硫化亚铁氧化，放更多热量，温度迅速上升，引起设备内壁和底部残存的焦油渣自燃火警。
三、防范措施：
（一）完善设备检修前的隔离、排放、置换、水煮方案，做到安全检修、清洁检修以及检修过程中的安全管控。
（二）严格执行“三讲一落实”，特别是增强硫化亚铁的风险分析和辨识能力，制定有针对性防范措施。
（三）严格遵守工艺纪律，认真巡检、精心操作，发现异常及时处理、汇报。
（四）设备检修现场应急、安全设施的完好备用，以便应急状态第一时间得到现场处置。
（五）检查焦油分离器F04A 内部防腐涂层是否遭到破坏，防止腐蚀物与金属层接触。
（六）公司消防大队应针对此次事故救援暴露的问题重点组织学习，演练，提高针对不同建筑、设备、装置、危险物质的灭火处置技能。
（七）深刻汲取事故教训，举一反三，警钟长鸣，公司各分厂立即组织对本工段生产、储存化学危险品进行分析，提高员工防范意识和技能，特别是涉及（硫化亚铁）的分厂，应重点管控，制定相应措施，需要补充运行、检修规程的应及时完成并组织学习落实。