安检单位： 安检时间： 年 月至 年 月
| 用户分类 | 应查户数 | 实查户数 | 未查户数 | 安检单数量 | 实查百分率 |
| 一般用户 | |||||
| 重点用户 | |||||
| 一、漏气户数： | |||||
| 二、隐患户数： | |||||
| 1、包裹、暗埋： | |||||
| 2、电源、火源问题： | |||||
| 3、胶管老化： | |||||
| 4、胶管过长： | |||||
| 5、热水器安装浴室： | |||||
| 5、其他： | |||||
| 三、故障用户： | |||||
| 1、表故障： | |||||
| 2、灶具故障： | |||||
| 3、其他： | |||||
| 四、使用环境： | |||||
| 1、灶具使用环境空间高度: | |||||
| 2、热水器用环境空间高度: | |||||
| 3、燃气使用环境通风状况： | |||||
| 4、其他： | |||||
| 五、违章户数： | |||||
| 1、私接、私装户数： | |||||
| 2、私改户： | |||||
| 3、其他： | |||||
| 六、红火户数： | |||||
| 七、无《燃气使用证》户数： | |||||
| 八、使用其他燃器具户数： | |||||
| 九、有意见户数： | |||||
| 十：其他： | |||||
安检人： 安检部门负责人：
隐患汇总及治理验证效果评估记录隐患汇总及治理验证效果评估记录（台…生产场所临界量表库区（库）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表危险化学物品混存性能互抵表甲类物品库房与建筑物的防火间距表库房的耐火等级、层数和建筑面积表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
