1、事故经过

1998年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2号高炉炉顶超压放散阀任务后，立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某遂将控制系统由自动改为手动，并进行了开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15分，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，杨某就按照常规将系统由手动改为自动，自动放散阀自动关闭，液压缸推杆下移，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残废。

2、事故原因

（1）电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检查规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令后一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。

（2）检修作业监护人李某严重失职。没有尽职尽责，对违章作业，违章操作视若罔闻，没有及时阻止，未起到监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。

（3）操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收不确认，接到指令盲目开车，思想麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。

（4）维修工严重违反设备安全检修规程，操作人员严重违反操作法，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故发生的一个重要原因。