工伤保险:为职工解后顾之忧

作者:刘焕俊 来源:十堰日报 点击:  评论: 更新日期:2011年12月28日

    12月15日,市人力资源和社会保障局发布了《关于加强工伤职工就医和康复治疗管理的通知》,进一步明确了工伤职工就医和康复治疗的有关程序、费用控制要点及相关法律责任。

    职工发生工伤用人单位应积极救治

    职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要治疗的,应到工伤保险定点医疗机构就医。情况紧急的,可先到就近的医疗机构进行急救,待生命体征稳定后,应及时转往定点医疗机构治疗。

    职工发生工伤时,所在用人单位应积极救治,并在24小时内(节假日顺延,下同)、市外3日内向工伤保险经办机构报案。

    职工工伤应严格按工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准(以下简称目录)等有关规定诊治,凡超出“三大目录”以外的费用工伤基金不支付。

    对工伤治疗确属需要,而治疗工伤的有关标准目录目前又不明确的,在报市工伤经办机构批准后,可暂按基本医疗保险的有关规定执行。

    定点医疗机构治疗时确需使用超出工伤保险医疗目录范围的药品、诊疗项目和服务设施的,应征得用人单位或职工方同意。

    工伤职工因伤(病)情需要转参保地以外医疗机构治疗的,应由救治的定点医疗机构提出转诊、转院建议,由工伤职工所在单位向工伤保险经办机构申请办理转诊、转院手续。

    工伤职工在外地长期居住的,可向参保地工伤保险经办机构申请,选择居住地的一家县级(含)以上工伤保险定点医疗机构,作为本人医治工伤的医疗机构,并报参保地工伤保险经办机构批准。

    工伤保险定点医疗机构应严格掌握出、入院标准,门诊可以治疗的不得住院治疗,须住院治疗的应及时办理住院手续,符合出院指征的应及时办理出院手续。

    7种医疗费用工伤保险基金不予支付

    职工治疗工伤期间发生的以下医疗费用,工伤保险基金不予支付:(1)治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用;(2)在非定点医疗机构进行的非急救性治疗发生的医疗费用,以及经急救治疗生命体特征稳定后未及时转往定点医疗机构而发生的医疗费用;(3)未经参保地工伤保险经办机构同意,擅自转院发生的医疗费用;(4)超出工伤保险医疗目录范围的医疗费用;(5)治愈后拒不出院所发生的医疗费用;(6)用人单位未在《工伤保险条例》规定的时限内提出工伤认定申请,在此期间职工治疗工伤发生的医疗费用;(7)不符合工伤保险规定的其它医疗费用。

    工伤职工因治疗需要使用(如人工钢板、钢钉等)内固定材料的必须办理审批手续,由工伤保险定点医疗机构的科室提出须植入内固定材料的名称、规格、生产厂家、数量、价格等情况,由用人单位到工伤保险经办机构审批后,方可使用。否则,使用的内固定材料费工伤保险基金不予支付。

    职工申请康复治疗须经医保机构核准

    工伤职工旧伤复发需要治疗的,由就诊的定点医疗机构提出诊断意见,经参保地工伤保险经办机构核准后到定点医疗机构就医。对旧伤复发有争议的,由十堰市劳动能力鉴定委员会确认。未经参保地的工伤保险经办机构批准,旧伤复发治疗费用工伤基金不予支付。

    工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理、职业康复的,医疗(康复)机构提出建议,参保单位提出意见,经参保地工伤保险经办机构核准后到定点医疗(康复)机构进行康复。工伤康复治疗一种疾病原则上不超过90天,因病情确需,经参保地工伤保险经办机构核准后可适当延长。对工伤康复治疗有争议的,由十堰市劳动能力鉴定委员会确认。

    工伤职工需要配置辅助器具的,依据劳动能力鉴定结论,由参保单位或工伤职工向工伤保险经办机构申请核准,到定点(协议)辅助器具配置机构配置。

    冒名顶替骗取工伤保险待遇将被严惩

    工伤职工在协议医疗机构就医发生医疗责任事故的,按照医疗事故管理办法处理。由于医疗责任事故及其后遗症所发生的医疗费用由责任方承担,工伤保险基金不予支付。交通事故引发的工伤,在未获得赔偿前,先由企业垫付有关医疗等工伤保险待遇,获得交通赔偿后进行扣除。

    若用人单位弄虚作假对受伤职工采取冒名顶替骗取工伤保险待遇的,一经发现,不得参加所有涉及工伤保险管理方面的评先表彰,并根据《社会保险法》的有关规定,处发生治疗费用二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    若定点医疗机构弄虚作假配合用人单位骗取工伤保险待遇的,一经发现,解除工伤保险定点医疗机构服务协议一年。并根据《社会保险法》有关规定,处发生治疗费用二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    工伤保险经办机构要加强和规范工伤医疗的管理,切实抓好对定点医疗机构的监督与指导,要将定点医疗机构治疗工伤职工的用药和服务等情况,及时向人力资源和社会保障行政部门反映,并纳入定点医疗机构的年度考核。

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