【事故经过】

!""’ 年 + 月 + 日，机电安装分局水口电站机电安装指挥部组织安排运送 ’ 号机转轮体（由安仁溪火车站拖运至电站厂房）。上午 !! 时，转轮（自重 !$#,）装车完毕，由奔驰 &&$, 拖车从安仁溪车站出发（拖车由司机张某某驾驶，起重工王某某、范某某、张某、李某某四人随车监护）。当拖车行至安仁溪大桥东侧时，与本单位

接人下班的通勤车相遇，坐在通勤车内的天车班班长付某某得知转轮要在中午时间卸车，便从通勤车上下来，随拖车一同前往。!! 时 "# 分拖车行至嵩滩浦时，停在路边，随车全体人员到饭馆就餐，约 !$ 时 %# 分就餐完毕；王某某和付某某留下随拖车监护，其他人乘车前往厂房等候卸车。王某某、付某某两人违章站在行走拖车平板上的转轮前部，约 !$ 时 "# 分拖车驶入进厂交通洞内，洞内路面为下坡（坡度为 &’），洞内数处有漏水，地面湿滑。拖车在下坡行驶中，司机多次采取点刹，无效，拖车溜车失控，左偏撞至交通洞左侧混凝土墙上，受撞后转轮惯性加大，将固定转轮的钢丝绳拉断，转轮及铁排子向车体右侧滑下，拖板落至地面，车体停止运动，拖头与拖板呈 !$#’角。转轮下滑时付某某和王某某身体随转轮及铁排子下滑。付某某摔落在拖板与转轮之间的地面上，头部受撞击当场死亡；王某某落地后，双腿被压在铁排子下，双腿根部压断，流血不止，立即送往医院抢救，因失血过多，于 !% 时 (# 分死亡。【事故原因】

! ) 直接原因：拖车司机张某某在运输转轮之前，虽对拖头、拖板作了检查，但检查不周；而且在进洞下坡之前，没有停车检查拖车制动状况，属违章驾驶。拖车的刹车突然失灵，使拖车失控撞在洞壁，致使违章站在平板上的王某某和付某某随转轮及铁排子一同坠落地面。

$ ) 间接原因：
!单位主要领导安全意识淡薄，在安全管理上存在一定的漏洞，贯彻安全生产方针、政策及规章制度不力。
"没有认真理顺安全与生产，安全与效益的关系，在大件运输方面没有采取有效的防范措施。
#对职工的安全教育不够，在安全生产上监督检查不力，致使职工在生产过程中违章作业。

% ) 主要原因：由于当地气候湿度较大，拖车分泵气缸在充气时有水分进入而造成突发性刹车失灵。

【预防措施】

! ) 严禁违章作业，严禁拖车驾驶室后和拖车平板上站人。运输中需要进行监护，一律随车步行，或配备专用小车随车监护，完善机组设备大件装卸、固定及运输措施，定期对车辆、拖车平板进行保养和维护检查。

! " 严格按照《水利水电建筑安装安全技术规程》规定，进行设备大件运输。

# " 加强安全生产教育，增强全员安全意识，加强安全技术培训，完善安全生产规章制度，层层落实安全生产职责，杜绝重大事故发生。