2016年3月4日17时30分，周启华驾驶的三轮汽车行驶至京山县绿林镇绿林寨景区侧翻，车上共有12人（含司机），造成7人死亡（2人当场死亡，5人送医抢救无效死亡），5人受伤，直接经济损失400万元。
事故发生后，省委、省政府主要领导高度重视，分别作出了重要批示，市委书记别必雄，副书记、市长肖菊华在第一时间作出指示，安排市委副书记、常务副市长胡功民带领相关部门组成的事故调查组赴京山县，传达省市主要领导指示精神，要求京山县要把人民群众生命安全放在首位，不惜一切代价抢救伤员；妥善处理善后事宜，做好死伤者家属的安抚工作，维护社会稳定；并迅速查明事故原因，严肃依法依规追究事故责任。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故调查报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关规定，3月5日下午，市政府成立了由市安监局局长刘德舜同志任组长，市监察局、市总工会、市公安局、市交通运输局、市安监局等单位派人参加的京山县绿林镇3.4农用车侧翻事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市检察院派员参加，开展事故调查工作。3月11日，省安委会办公室下达了《关于对荆门市京山县绿林镇“3.4”较大交通事故查处挂牌督办的通知书》（鄂安办督〔2016〕3号）。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
京山大洪山旅游开发有限公司成立于2004年11月，系湖北广信科教集团有限公司旗下的独立子公司，法定代表人：吕家斌，注册资金：伍仟万圆整，营业期限至2034年11月12日。经营范围：旅游景点配套开发，漂流、观光、休闲、旅游信息咨询服务，温泉景区管理服务，餐饮服务，住宿服务，旅游工艺品生产销售，土特产品、日用百货、酒、副食批发和零售。营业执照注册号：420821000023867（1-1）；组织机构代码：76741610-8，有效期至2019年7月22日。该公司内设财务部、计调部、导游部、营销部、客房部、餐饮部、工程部、保安部、办公室、车队。
2004年7月17日，大洪山风景名胜区京山管理局（甲方）与湖北广信科教集团有限公司（乙方）签订了《开发经营大洪山风景名胜区绿林景区投资协议书》，甲方将大洪山风景名胜区绿林景区规划的鸳鸯溪景区、绿林寨景区、九龙探海景区资源的经营权依法许可给乙方独家投资开发经营，总面积80平方公里。
1996年3月5日，建设部批复了《关于大洪山风景名胜区总体规划的批复》（建城[1996]103号）大洪山风景名胜区范围为：北至随州市长岗镇三眼泉，南至京山县厂河镇美人潭，西至钟祥市客店镇月池、南庄珍珠泉，总面积约305平方公里。按照《风景名胜区管理暂行条例》等规定，加强对大洪山风景名胜区工作的领导，建立有权威的管理机构，对风景名胜区实行统一规划和管理。1997年7月29日，京山县机构编制委员会下达《关于大洪山风景名胜区京山管理局更名并改设的通知》（京机编[1997]53号），将原与县城乡建设环境保护局合署办公的“大洪山风景名胜区京山管理局”更名为“国家级大洪山风景名胜区京山管理局”，并改为与厂河镇人民政府合并办公，两块牌子，一套班子，不另增加人员编制和经费，业务上归口建委指导。1999年11月9日，京山县民政局批复了《关于将厂河镇更名为绿林镇的批复》（京民[1999]82号），将厂河镇更名为绿林镇，其行政区域不变。
（二）事故单位工程发包情况
2015年12月，京山大洪山旅游开发有限公司计划对绿林寨景区游览步道、连廊刷漆防腐等设施进行维修。陈文平（男，48岁，京山县罗店镇陈港村一组人）得知消息后，找到京山大洪山旅游开发有限公司工程部经理周光富（男，48岁，京山县绿林镇双桥村七组人）洽谈绿林寨景区游览步道、连廊刷漆防腐等工程维修事宜。
2016年1月，陈文平对绿林寨景区游览步道、连廊刷漆防腐等工程维修项目进行了报价。该公司最终确定陈文平承包该维修工程（工程款约3万元人民币）。因工程造价小，公司未要求陈文平提供施工相关资质（陈文平没有任何资质）。施工前该公司拟定了施工合同，陈文平未在施工合同上签字就开始了施工。春节前陈文平带领工人施工几天后，因雨雪天气停工。
（三）事故车辆情况
该车车型为方向盘式正三轮汽车，蓝色，发动机为常发牌12马力柴油发动机，无牌，无车架号，车身总长4.4米，其中车厢长2.37米、宽1.58米、高0.38米，后轮轴距1.55米，轮距3.14米。经查，2006年该车由随州市均川镇高本福自行设计、自行焊接组装后卖给京山县绿林镇祁世安。2013年12月，祁世安又将该车转卖给绿林镇双桥村七组周启华。周启华（驾驶人），男，54岁，京山县绿林镇双桥村7组人，身份证证号：422432196105252010，持两轮摩托车驾驶证E证,初次领证日期为2008年11月21日，驾驶证号422432196105252010，换发的新驾驶证有效起始日期为2014年11月21日，有效期10年（驾驶三轮汽车须持C4证）。
（四）事故车辆改装情况
2016年2月，周启华将三轮汽车送到京山县绿林镇农机、农具个体户李智经营店，将液压制动装置改装为气压制动装置。经查，气压制动装置配件系李智以800元价格从随州市购得，改装费总计1200元（李智，京山县绿林镇人，系绿林镇农机、农具销售个体经营户）。
二、事故发生经过、伤亡和救援情况
(一)事故发生的经过
2016年3月2日至3月3日，陈文平雇请周启华驾驶三轮汽车将维修景区游览步道物料运输到景区施工地点。
2016年3月4日上午，周启华受陈文平委托在当地雇请11名村民，用其三轮汽车载到绿林寨景区施工地点做临时工。下午17时许，施工完工后，周启华启动装有建筑石料的三轮汽车，11名小工陆续爬上该三轮汽车（其中1人乘坐在驾驶室，10人站在车厢，此时陈文平不在现场）。随后周启华驾车下山准备返程回家，当行驶到绿林寨风景区旅游公路会盟台与日月池段面（鸳鸯树景点旁）下坡弯道处，车辆侧翻，造成7人死亡（2人当场死亡，5人送医抢救无效死亡），5人受伤。
(二)事故伤亡人员情况
1、夏世宽，男，67岁，京山县三阳镇光武岭村人，身份证号码：422432194811022512，死亡。
2、王甫仁，男，67岁，京山县绿林镇双桥村七组人，身份证号码：420821194901172013，死亡。
3、曾凡林，男，67岁，京山县绿林镇天门观村一组人，身份证号码：422432194809202012，死亡。
4、周贤义，男，63岁，京山县绿林镇天门观村一组人，身份证号码：422432195301102015，死亡。
5、蒋从武，男，60岁，京山县绿林镇天门观村四组人，身份证号码：42243219551009201X，死亡。
6、陈崇高，男，59岁，京山县绿林镇天门观村人，身份证号码：422432195607102018，死亡。
7、宋显洪，男，48岁，京山县绿林镇厂河村一组人，身份证号码：422432196709282050，死亡。
8、孙明发，男，67岁，京山县绿林镇天门观村八组人，身份证号码：422432194902102016，轻伤。
9、周启明，男，54岁，京山县绿林镇六房村三组人，身份证号码：422432196105042013，轻伤。
10、杨先则，男，57岁，京山县绿林镇天门观村一组人，身份证号码：422432195811272014，轻伤。
11、江琼泽，男，54岁，京山县绿林镇万福路人，身份证号码：422432196104252537，轻伤。
12、周启华（驾驶员），男，54岁，京山县绿林镇双桥村七组人，身份证号码：422432196105252010，重伤。
（三）事故报警及应急情况
2016年3月4日17时48分，京山县公安局110指挥中心接到群众的事故报警后，京山县交通警察大队四中队迅速赶往现场救援。接到事故报告后，副市长、市公安局局长朱高文、副市长张尚贵，率领市公安局、市安监局等部门连夜赶到事发现场指导救援和善后工作；连夜请同济医院专家对伤员进行会诊，安排专班对每名伤员进行治疗护理，同时做好伤员及亲属的心理疏导工作。3月5日下午，市委、市政府组织召开了全市安全生产紧急工作会议，要求各地各部门各行业要举一反三，吸取事故教训，全面开展大排查大检查，关停全市所有矿山开采企业，确保安全生产形势稳定。
（四）善后工作情况
截止3月10日下午15时，相关赔付、善后工作基本完成，7名死者遗体全部火化，死者亲属情绪稳定，5名受伤人员均得到妥善救治，伤情稳定。
三、事故原因与性质认定
（一）直接原因
经综合分析现场勘查、调查取证和检验鉴定等有关情况，认定事故的直接原因是：周启华违法驾驶不符合国家技术标准的三轮汽车，违法载人，在行驶连续弯道下坡路面时操作不当，刹车失灵，导致车辆失控，造成车辆侧翻。
（二）管理原因
1、京山大洪山旅游开发有限公司落实企业安全生产主体责任不到位；未建立健全安全生产责任制；未组织实施本单位安全生产培训教育工作；安全管理人员和景区门卫值守人员履行职责不到位，未严格落实安全管理制度，随意放行施工承包方三无载人车辆出入景区；对景区内存在的安全隐患排查不彻底，整改不及时；未签订施工合同和制定安全施工方案允许工程承包人陈文平带领人员进入景区施工作业；未督促陈文平履行承包人安全管理职责。
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