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东城街道“5·26”一般货车后溜事故调查报告

  
评论: 更新日期:2017年07月22日

2016年5月26日16时许,位于东城街道梨川鸿盛工业区东莞大欣家具有限公司2号路D栋成品仓一楼装货台发生一起货柜车后溜致一人死亡的安全事故。为查清事故原因,认真吸取事故教训,严肃追究事故责任,防止类似事故的发生,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规要求,5月27日,成立了由街道办事处副主任钱灿光任组长,安监分局局长任副组长,安监分局、纪检监察室、同沙派出所、交警大队、交通分局、街道总工会、梨川居委会等单位组成东城街道“5·26”事故调查组(下称:事故调查组),开展事故调查工作,并邀请东莞市第一市区人民检察院派人参加。
事故调查组通过现场勘察和调查取证,基本查清了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,并对责任单位、责任人提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故项目基本情况
东莞大欣家具有限公司(以下简称大欣公司)于2014年8月20日与东莞丰和国际货运代理有限公司(以下简称丰和公司)签订《付款协议书》,把货物运输业务发包给丰和公司。2015年,丰和公司与深圳市永富利物流有限公司(以下简称永富利公司)签订了《运输合同》,将接到的货物运输业务又发包给永富利公司,由永富利公司完成具体运输过程,丰和公司只负责中间的涵接工作,不负责具体运输作业。
丰和公司在2016年5月23日接到大欣公司的货物运输单,将其发包给永富利公司。永富利公司根据货物运输单的要求,安排了公司司机黄秀勇在2015年5月26日到大欣公司装货。
(二)事故相关单位、车辆基本情况
1、深圳市永富利物流有限公司
注册号:440301105334060
类型:有限责任公司(自然人独资)
住所:深圳市盐田区盐田路金港盛世华庭6号楼21E
法定代表人:林少燕
成立日期:2007年06月05日
经营范围:普通货物运输、货物专用运输(集装箱)
2、东莞大欣家具有限公司
统一社会信用代码:91441900778311221G
类型:有限责任公司(外国法人独资)
住所:东莞市东城梨川鸿盛工业区
法定代表人:陈庆
成立日期:2005年08月05日
经营范围:生产和销售各类家具及配件、手袋、银包(涉限涉证及涉国家宏观调控行业除外,涉及国家专项规定的按有关规定办理)。
3、东莞丰和国际货运代理有限公司
注册号:441900000504147
类型:有限责任公司(自然人投资或控股)
住所:东莞市长安镇长盛路11号盈丰商务大厦6楼
法定代表人:张裕梅
成立日期:2009年03月25日
经营范围:海上、陆路、航空国际货运代理;货物进出口。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)
4、事故车辆情况
粤B·BC892,重型半挂牵引车,所有人是深圳市永富利物流有限公司,品牌型号是乘龙牌LZ4150M3AA,道路运输证是深002573984,最近年审日期为2016年3月2日,查验结果为合格。
粤B·MS88挂,重型集装箱半挂车,所有人是深圳市永富利物流有限公司,品牌型号是中集牌ZJV9350TJZ,道路运输证是深002417331,最近年审日期为2015年8月6日,查验结果为合格。
事故发生后,调查组聘请广东康怡司法鉴定中心对该事故车辆进行安全技术检验,根据广东康怡司法鉴定中心出据的《车辆安全技术检验报告书》,事故车辆粤B·BC892驻车制动系统功能有效。
(三)关于运输资质的情况说明
丰和公司没有道路运输经营许可证,只做货物运输代理,不参与具体运输活动。永富利公司领有《道路运输经营许可证》,证号:粤交运管许可深字440300059378。黄秀勇领有机动车驾驶证,准驾车型为A2,领有道路运输从业人员《从业资格证》,资格类别是经营性道路货物运输驾驶员。
(四)事故伤亡情况及直接经济损失
1、人员伤亡情况
东城街道“5·26”货车后溜事故造成1人死亡,死亡人员情况如下:黄秀勇,男,41岁,汉族,1975年12月25日出生
2、直接经济损失
据初步估算,该起事故直接经济损失约人民币80万元。
二、事故发生经过和救援、善后情况
(一)事故发生经过
2016年5月26日15时30分左右,黄秀勇驾驶货柜车到大欣公司2号路D栋成品仓一楼装货台装货。大欣公司装货工人把相关货物装进货柜后,发现货物超出车箱,致使货柜箱后车门无法正常关闭。因装载的货物包装材料比较松软,黄秀勇和大欣公司装货工人按照往常的习惯做法,由装货工人拿起装货台上约1米长的木方,将木方一头支撑在装货台边缘,另一头顶在货柜车箱后车门上,黄秀勇缓慢倒车,利用倒车的推力把货柜车箱后面左边车门顶到闭合位置。当货柜车箱左边门顶到闭合位置后,黄秀勇拿着车上自带的铁管(锁车箱门工具)下车,走到车尾用铁管套住左边门锁轴的门把,把车箱左边门锁紧。黄秀勇在离开车尾的过程中,顺手用手中的铁管把支撑在装货台与车门之间的木方敲掉,货车瞬间发生后溜,把黄秀勇挤压在装货台侧面。
(二)应急救援情况
事故发生后,现场人员协力将黄秀勇救出,并拨打110和120求救。台心医院救护车赶到现场并实施抢救后宣布抢救无效。东城交警大队、同沙派出所、东城安监分局接报后,迅速安排执法人员赶到现场了解情况,并控制了事故现场,妥善保护事故现场以及相关证据,为后续事故调查现场勘查奠定基础。
(三)事故善后处理
事故发生后,永富利公司主动与黄秀勇家属联系,做好相关善后处理工作,并做好与家属的赔偿协商。
三、事故原因和事故性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了调查询问取证工作,对事故现场进行详细的反复勘查,对涉事车辆进行必要的检测检验,收集和掌握了第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
(一)事故直接原因及分析
1、事故直接原因
黄秀勇停车后在未拉驻车制动器的情况下,敲掉装货台与货柜车门之间的支撑木方。
2、事故原因分析
导致事故发生的直接因素是货车未拉驻车制动器。经现场勘察,事故现场是由水泥平地、水泥缓坡和水泥装货台组成的人造装货环境。黄秀勇把货车停在坡度为8°的缓坡上,停车后未拉驻车制动器,同时又把支撑着车辆的木方敲掉,导致车辆瞬间后溜。(见以下二图)


(二)事故间接原因
1、永富利公司未建立安全生产教育和培训档案。深圳市永富利物流有限公司只对从业人员进行口头的安全教育培训,未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定如实记录安全生产教育和培训情况。
2、大欣公司安全生产主体责任不落实。东莞市大欣家具有限公司未按照《中华人民共和国安全生产法》规定开展生产安全事故隐患排查治理工作,未及时发现、制止装货工人的违章作业行为,致使装货工人协同货车司机使用通过用木方顶货柜车门的方法来关门。
(三)事故性质
经调查认定:东城街道“5·26”货车后溜事故是一起由于驾驶人员安全意识不足、违反驾驶规定而引发的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定,建议对东城街道“5·26”货车后溜事故有关责任人及责任单位作出如下处理:
(一)事故责任认定
1、黄秀勇,本次事故的死者,把货车停在坡度为8°的斜坡上,停车后未拉驻车制动器,同时又把支撑着车辆的木方敲掉,导致车辆后溜,对事故负有责任。
2、深圳市永富利物流有限公司只对员工进行口头安全生产培训教育,未按规定如实记录从业人员的安全生产教育和培训情况,虽然未如实记录从业人员的安全生产教育和培训情况违反了有关法律法规,但是其与事故的发生不存在必然的因果关系,因此,调查组认为,深圳市永富利物流有限公司对事故不负有责任。
3、东莞市大欣家具有限公司对未开展生产安全事故隐患排查治理,未及时发现、制止装货工人的违章作业行为,致使装货工人协同货车司机使用通过用木方顶货柜车门的方法来关门,违反了有关法律法规,但是该起事故主要因黄秀勇把货车停在缓坡上,停车后未按规定拉驻车制动器,同时又把支撑着车辆的木方敲掉,鉴于事故在装货作业完成后发生,且大欣家具的安全生产违法行为与事故的发生不存在必然的因果关系,因此,调查组认为,东莞市大欣家具有限公司对事故不负有责任。
(二)对相关责任人和责任单位的处理建议
1、黄秀勇,本次事故的死者,对事故负有直接责任,鉴于其已死亡,不再追究其责任。
2、深圳市永富利物流有限公司未如实记录安全生产教育和培训情况,按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,建议由事故调查组把相关情况函告该公司属地的安全监管部门,由属地安全监管部门对其安全生产违法行为进行处理。
3、东莞市大欣家具有限公司未开展生产安全事故隐患排查治理,未及时发现、制止装货工人的违章作业行为,致使装货工人违规使用通过用木方顶货柜车门的方法来关门。按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定,建议由安全监管部门对其安全生产违法行为进行行政处罚。
五、事故防范和整改措施
此次事故暴露出我街道部分企业安全生产主体责任仍然不落实,企业安全生产管理存在漏洞,从业人员安全教育和培训不到位,从业人员违规操作现象时有发生。
1、各负有安全生产监管职责的部门应进一步加大安全生产宣传力度,对所管辖的行业,要及时督促、指导相关企业开展安全生产隐患排查治理,遏制事故发生。
2、深圳市永富利物流有限公司要对公司员工开展一次全面的安全生产教育培训,确保从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,严禁冒险作业。
3、东莞市大欣家具有限公司要开展一次全面的隐患排查,制定和完善各岗位安全操作规程,并对公司员工进行一次全面的安全生产教育培训,确保从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,杜绝违章指挥和冒险作业。

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