一、事故经过： 2006 年 8 月 16 日 20：59 托电维护项目部在进行#1 机组#2 高加检修工作中发生事故。事故发生时工作成员王金锋、杨桦正在拆#2 高加水侧人孔门，当人孔门密封盖临近拆下时高加内部 110℃热水将人孔门芯崩出，致使正在工作的工作成员王金锋、杨桦和地面监护的工作负责人冯少华三人被严重烫伤。 2006 年 8 月 16 日#3 高加检修结束后， 运行人员在高加投运注水过程中发现#2 高加水位偏高，经汽机点检员李占江确认#2 高加发生泄漏。2006 年 8 月 16 日 13：30 天津蓝巢检修托电维护项目部汽机队维护人员葛永生将#2 高加检修工作票送到主控室。16：25 工作负责人李斌检查#2 高加检修安全措施执行情况发现汽侧抽汽温度就地 表计显示为 138℃，便返回主控室通知主值徐旭东。徐旭东查看 SIS 系统：#2 高加汽侧温度为 110℃，水侧温度为 138℃。随后对检修工作票安全措施进行确认： 1 、确认#3高加水侧入口管道放水至有压母管一次门(10LAB40AA001)、二次门(10LAB40AA002)，#1 高加水侧出口电动门前管道放水至有压母管一次门 (10LAB70AA401) 、 二次门 (10LAB70AA402)处于关闭状态。 2、#3 高加至#2 高加水侧管道放水门一次门(10LAB40AA401)、二 次门（10LAB40AA402）至无压管道地沟处有汽冒出，但没有响声。 3、将#2 高加汽侧事故疏水调整门前手动门（10LCH22AA001） 、 调整门后手动门（10LCH22AA002）打开。4 、检查#3 高加水侧出口管排空气门（ 10LAB50AA501 、 10LAB50AA502） ，管口有少量冒汽。 17： 值长高峻山批准发出#2 高加检修工作票 J1R10608058 50 （见 附件六） ，工作负责人李斌。19：20 李斌办理检修工作成员变更手续， 检修工作成员变更为王金锋、冯少华、杨桦。李斌委托冯少华为临时 代理工作负责人。 办理完手续后工作负责人冯少华经询问主值徐旭东 #2 高加水侧无压力后，安排杨桦检查#2 高加无压放水门出口是否有水。杨桦检查后报告水量很小。冯少华下令开始拆除#1 机组#2 高加 人孔门工作。 20：59 在拆完人孔门四合环后用螺栓抽人孔门密封芯过程中门 芯突然崩出，同时大量热水喷出，将脚手架上作业成员王金锋和杨桦推出 12 米，地面工作负责人冯少华被水冲出了约4米。 冯少华立即跑到主控室通知运行 人员#2 高加人孔门崩了，大量热水将工作成员烫伤，请求尽快救人。 然后返回 6.8 米寻找两名工作成员。 因事故发生时脚手架将照明灯打破并引起照明变跳闸，#1 机组汽机房 6.8 米漆黑一片找不到另外两人。此时托电副总经理冯树理亲自带领运行人员找到杨桦，将杨桦和冯少华用救护车火速送往呼和浩特解放军二五三医院。 维护项目部也 派车将王金锋送往二五三医院。

二、事故应急响应： 事故发生后，大唐托电和维护项目部分别立即向各自领导报告。 维护项目部党委书记李阿勇等人陪同伤员赶往医院。 大唐托电公司党委书记郭殿奎、总工程师郭亚斌、安监部部长牛通彪、发电部书记兰瑜等人立即到二五三医院联系抢救工作。 医院派出急救车在途中迎接伤员。 22：50 救护车将伤员送到二五三医院，医院组成了以院长为首的抢救小组，对伤员进行诊断和救治。大唐托电又联系北京304医院专家赶到二五三医院参与制定治疗方案。经初步诊断：冯少华：1)全身大面积特重度烧伤（体表烧伤面积 28﹪，深 2度 28﹪） ；2)低血容量性休克；3)吸入性损伤（轻度）。杨桦：1)全身大面积特重度烧伤（体表烧伤面积 95﹪，深2度 40﹪，3 度 55﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性损伤（中度）；4）腰三椎体变形见清晰骨折。 王金锋：1)全身大面积特重度烧伤（体表烧伤面积 90﹪，深2度 40﹪，3 度 50﹪）；2)低血容量性休克；3)额面部创伤；4)吸入性 损伤（中度） 。 二五三医院确定了治疗方案，对伤员按照抗休克和抗感染分阶段 治疗。8月17日11 时王金锋开始异体植皮手术，17 时手术完成，转入重症监护室。8月17日18：30 杨桦开始异体植皮手术，23 时手术完成，因伤势较重安排在悬浮床治疗。二人植皮面积 17000 ㎝ 2，冯少华伤势相对较轻没有进行植皮手术。目前冯少华基本脱离生命危险，杨桦和王金锋已度过休克期，但 是还需要经过感染期才能脱离生命危险。 8月17 日维护项目部成立了事故调查工作组、对外协调工作组 和生产稳定工作组。安排 9 人配合医院护理伤员，并于 8 月17日上午通知三人家属赶到呼和浩特二五三医院。 蓝巢检修公司副总经理沈 宏强和项目部党委书记李阿勇向家属介绍了事情经过和伤员伤势，安抚家属留在呼和浩特配合医院治疗。 项目部副经理孙胜春组织事故现 场勘察取证和事故分析。8 月 16 日 23 时项目部副经理孙胜春及相关人员参加托电公司组织召开的事故分析会。8 月 17 日 6 时现场清理完毕，恢复正常生产。

三、事故调查 1、托电#1 机组高加系统介绍。 托电#1 机组为日本日立机组，三台高加（德国 BDT 生产卧式 U 型管式）布置方式是东西走向，水侧人孔在西侧。#1 高加位于汽机房 21 米层，水室出口侧在 13.7 米设置放水门和排空气门，#2 高加 位于汽机房 6.8 米层，水室入口侧在 0 米 C 列墙处设置放水门，放水 到地沟，是三台高加最低的放水点，#3 高加位于汽机房 13.7 米层，水室入口侧在 6.8 米层设置放水到有压母管的放水点。 检修时高加解列，高加系统导旁路运行。高压给水由#1、#2、#3 三台高加串联组 成，中间没有隔离阀门，给水由#3 高加经#2 高加、#1 高加流向省煤器（具体布置见附件四）高加水室人孔门采用自密封门 。（见附件五），密封门芯由门口四合环定位，通过6条螺栓与门盖拉紧。运行时，压力越高密封越好。拆卸时先松开 6 条拉紧螺栓，取下四合环，再用螺栓将人孔门芯和密封垫一 起拉出。 2、#2 高加检修工作安全措施及执行情况。工作地点：#1机6.8 米#2 高加处。工作内容：#1 机#2 高加 10LAD20AC001 水室查漏并检修 。 应进行的安全措施及执行情况：（1）将高加水侧倒至旁路系统运行，先隔离汽侧，后隔离水侧；即汽侧隔离：1）关闭#1 机一段抽汽电动门(10LBQ10AA001) 并拉开电源开关。 2）关闭#1 机二段抽汽电动门(10LBQ20AA001) 并拉开电源开关。 3）关闭#1 机三段抽汽电动门(10LBQ30AA001) 并拉开电源开关。 4）关闭#1 机一段抽汽逆止门(10LBQ10AA002)。 5）关闭#1 机二段抽汽逆止门(10LBQ20AA002)。 6）关闭#1 机三段抽汽逆止门(10LBQ30AA002)。 从开始检修#3 高加至检修#2 高加这段时间高加汽侧一直没有投 运。经过措施确认二段抽汽电动门(10LBQ20AA001)微内漏。 水侧隔离： 7）打开#1 机高加旁路电动门（10LAB41AA001） 。 8）关闭#1 机#3 高加入口电动门（10LAB30AC001） ，拉开电动门 的电源。 9）关闭#1 机#1 高加出口电动门（10LAB10AC001） ，拉开电动门 的电源。10）关闭#1 机#3 高加入口电动门旁路手动门（10LAB40AA005）。11）关闭#1 机#1 高加出口电动门旁路手动门（10LAB70AA002） 。 #3 高加检修完毕后，准备恢复措施投运高加，在高加水侧注水 中发现#2 高加泄漏，接着又进行高加隔离给水走旁路。（2）将高加汽、水两侧放水、消压为零。（具体系统见附件一） 水侧放水、消压为零：1）开启 #1 机 #3 高 加 至 #2 高 加 给 水 管道放水一次门 （10LAB50AA401）。执行情况：应全开实际开度为 1/42）开启#1机#3 高加至 #2 高加给水管道放水二次门 （10LAB50AA402）。执行情况：应全开实际开度为 1/4 3）开启#1机#3 高加水侧出口管道放空一次门（10LAB50AA501）。执行情况：应全开实际开度为 1/4 4）开启#1 机#3 高加水侧出口管道放空二次门（10LAB50AA502） 。 执行情况：应全开实际开度为 1/4 以上隔离由于放水、放空，措施做的不到位，没有将高加内介质 放尽，也未将温度降至规程规定值（50℃以下） 汽侧放水、消压为零：（系统图见附件二、三） 1）关闭#1 机#2 高加正常疏水调门前手动门（10LCH21AA001） 。 2）关闭#1 机#2 高加正常疏水调门后手动门（10LCH21AA002）。3）关闭#1 机#1 高加正常疏水调门前手动门（10LCH10AA001）。4）关闭#1 机#1 高加正常疏水调门后手动门（10LCH10AA002）。5）关闭#1 机#2 高加事故疏水调门前手动门（10LCH22AA001） 。 6）关闭#1 机#2 高加排汽至除氧器手动门（10LCH26AA001）。7）关闭#1 机#2 高加汽侧充氮手动门（10LAD20AA018）。8）关闭#1 机#2 高加连续排汽手动门（10LAD20AA003） 。 在发票前应打开#2 高加事故疏水调门及前、后手动门将汽侧水 放干净后再关闭，以上措施已经执行。（3） 三台高加汽、水侧内部介质的监视情况 1）高加水侧就地无压力、温度、液位监视，主控室有温度监视 （通过 sis 画面） ，没有压力、液位监视。 2）高加汽侧就地有压力、温度、液位监视，主控室有压力、温度、液位监视（通过 sis 画面）。所以说要判断高加水侧内部是否有 压力，只有通过逐渐开大高加水侧至无压放水门后，观察放水口是否 放水增大或响声增大，通过此操作才能断定高加水侧是否有压、有积水。3、现场勘察情况。（1）现场勘察发现#2 高加人孔门芯连同检修用脚手架在撞击两根管道后，被喷出的汽水推出约 12m 左右。将 6.8m 层#2 高加西侧照 明灯架全部击碎， 同时将二段抽汽管道弯头处及锅炉上水泵至除氧器 上水管道立管保温外护全部击损。由此现象可以推断事故发生时#2 高加内部仍有大量热水和一定压力。（2）在现场重新核对运行所做安全措施过程中发现，#3 高加至 #2 高加水侧管道放水门及#3 高加水侧出口管道排空门开度只有全开 时的 25%左右（阀门全开门杆应外露 8 扣，实际门杆只外露2扣）。说明放水门没有全开，放水量极小。 4、相关人员调查（1）经询问工作负责人李斌，在工作票发出前，李斌与当值运行人员罗时光共同到#3 高加至#2 高加水侧管道放水门（#1 机 0m）处，落实放水门是否仍有排水，当时只看到放水门处有排汽现象。随后运 行人员罗时光用专用工具将放水门开大， 由于李斌当时与操作人员距离较远，未看清操作人员将放水门开大多少。（2）具罗时光自述，在确认#3 高加至#2 高加水侧管道放水门措 施时发现有蒸汽冒出后，将放水门开大约 1 圈左右，发现汽量增大， 随停止操作，用对讲机报告主值徐旭东现场实际情况后离开#1 机 0m 进行其它操作。（3）具徐旭东自述，在接到罗时光报告“#3高加至#2 高加水侧 管道放水门开大后排汽量增加”的信息后，直至工作票许可开工未对 该情况做任何措施。（4）经询问临时工作负责人冯少华，在办理完工作负责人委托手续后，询问主值徐旭东“高加水侧是否有压力”，徐旭东回答“无压力可以进行工作”。随后冯少华又要求工作班成员杨桦落实 0 米至无压放水门是否有水，杨桦去就地确认后向冯少华报告说水量很小，于是三人开始进行#2 高加人孔门拆除工作。