2000年3月6日夜间0：42，宝检公司四名职工进入1580 机组粗轧E2立辊底部进行拆除油缸管道法兰的作业。该部位在轧机的下面，空间很小（大约有2个立方米），进出需蹲着爬行。当时由于用扳手难以松开螺丝，班长罗某叫电焊工陶某用割刀将法兰螺帽割掉，当陶某吹割时，液压油呈雾状从法兰处喷出，遇割炬明火，瞬间燃起大火，四个人往外爬着逃出。其中一位协力工张某（男，19 岁）重伤，一月后死去；其余三人脸部、手部灼伤。

直接原因：

1.液压管道内压力未得到释放，遇火源发生燃烧；2.检修班长罗某、电焊工陶某违反“十不烧”规定，在液压管道上未经点检员现场确认与监护的情况下，在液压管道上盲目动火。

主要原因：1.三方人员在设备检修三方停电挂牌时，未对管道进行液压油泄压；2.作业人员安全意识、自我保护意识不足；3.该位置空间狭小，逃生及避让通道不畅通。