企业名称

遵义铝业股份有限公司

发生事故时间

2007年2月23日

伤亡人数

轻伤1人

生产过程

电解铝生产

直接经济损失

万元

间接经济损失

万元

事故经过：

 2007年2月23日中午，电解车间四班一工区吸出工冯某、卫某在出铝作业过程，因铸造车间反映正使用的抬包倒铝口阻塞影响倒铝，于是冯某和卫某向班长助理李某反映情况，要求更换抬包（用此包已出了三包铝）。在得到李某同意后，卫某就到厂房内二通道口的放包处（124号槽旁）吊取经大修后还未使用过的62号备用抬包并简单检查了抬包的两个小包盖、石棉绳等。之后，冯某、卫某便将62号包吸出管靠近等待出铝的112号槽出铝洞，在出铝洞中插入效应材对吸出管进行预热。

11时45分左右，吸出管经预热约8分钟，卫某用手试了一下吸出管第一节的温度，便停止烘管操作，随即将吸出管插入出铝洞进行出铝。两人经观察发现天车上电子称数字未有增加的变化，按经验认为是抬包盖上的小包盖密封不好。于是卫某首先从北边爬上抬包抓冰晶石对靠吸铝口处的小包盖（检查孔盖）进行敷堵，而冯某也随即从南边爬上抬包抓冰晶石对靠倒铝管口处的小包盖（虹吸孔盖）进行敷堵，就在卫某敷堵好包盖，下到地面抬头观察天车上电子称数字变化情况时，抬包内部突然发生爆炸，爆炸将抬包盖上的两个小包盖和倒铝口上的扣板同时冲开，将仍在抬包上敷堵小包盖的冯某震落到地面昏迷，爆炸时发出巨大声响，从小包盖冲出的能量将冯某面部和颈部烧伤。 

事故发生后，卫某第一时间到抬包边寻找震落到地上昏迷的冯某，现场附近工作的车间其他员工立即参与救护并将事故迅速逐级报告到公司调度室和公司值班领导，伤者冯某立即被送往遵义县医院救治，因县医院不具备烧伤救治力量，又即刻将其转送遵义医学院附院救治。冯某在送到县医院前苏醒。经遵义医学院救附院诊断为面部Ⅰ°烧伤，颈部Ⅱ°烧伤。   

事故原因：

⑴、电解车间领导在生产工艺过程中的管理缺失，是导致事故发生的直接原因。

⑵、电解车间管理人员、操作人员在管理和操作过程中管理不到位，操作违规和错误是导致事故的间接原因。

事故责任及处理情况：

一、事故责任

⑴、电解车间主任，副主任对事故承担主要责任。

⑵、电解车间生产、工艺技术员，安全员，抬包专管员对事故承担次要责任。

⑶、电解车间抬包清理班班长、电解四班班长、一工区工区长对事故承担次要责任。

⑷、电解四班一工区天车吸出工卫某、冯某对事故承担一定责任。

二、事故处理

按照事故管理“四不放过”的原则，根据公司事故处理的相关规定，对事故的相关责任人作如下处理：

⑴、对事故的主要责任人分别处罚款100元，否决当月绩效。

⑵、对事故的次要责任人分别处罚款50元。

⑶、对事故的次要责任人分别处罚款50元。

⑷、对负有一定责任的天车吸出工卫某、冯某提出通报批评。

⑸、 扣公司安全科科长绩效300元，副科长绩效200元。

⑹、对事故发生的电解车间否决当月20％的绩效，并给予通报批评。

防范措施：

⑴、要求电解车间于5月底前，召集所有天车吸出工以本次事故为教训，组织进行一次安全学习和教育。

⑵、由公司机动科6月底前，编制真空抬包大修的技术和管理标准，内容包括：大修用材料、配比标准；大修工作内容；大修程序；大修验收标准、程序等，并下发执行。

⑶、要求电解车间以现在的烘包方式，制定烘包的技术和管理规定，内容包括：烘包的温度要求、时间要求及检测方式；烘包程序、包内粉尘和卫生清扫要求、检查确认（班长确认、技术员确认）要求，并于5月底前报生技部批准后执行。

⑷、立即由电解车间设备副主任某牵头，成立攻关小组，于6月底前研究解决真空抬包在出铝过程中实现安全调节内外压力避免冲包和安全敷包问题，在此基础上，进一步研究解决抬包出铝过程中的密封问题，达到抬包抽铝时自动敷包或不需要敷包。

⑸、电解车间立即制定真空抬包的使用检查、放置防潮、使用周转、使用压缩空气防水以及烘管等的专项规定，要求各环节的管理和操作必须规定细致、明确，有切实的可操作性和可追诉性。并与5月15日前下达执行。

⑹、要求电解车间对现有的出铝操作规定进行修订，特别针对出铝过程的安全问题作出明确、细致、可行的要求和规定。