一、事故经过

　　微水发电厂7号炉于1983年11月15日1时4分滑停完毕。1时40分停了灰渣槽冲灰水，16日10时，由锅炉瓦工班班长于XX带领瓦工李XX、王XX等人进行炉膛搭脚手架工作 ，搭架前准备用冲灰水向炉膛浇水时，发现因更换渣槽喷嘴而关了冲灰水总截门，在找不到水源的情况下，为了不影响进度，瓦工班冒险进入炉膛搭脚手架，当李用铁锨拨冷灰斗内积灰时，发现两侧积灰中有红灰，班长于XX向大家说：“注意一点，我们把木板架上，放上撑管，离远一点”。仍然进行搭架工作，当时16时30分车间召开检修班长碰头会上，瓦工班长于XX汇报已完成了炉内搭脚手架工作 ，并讲了炉底冷灰中有红灰，浇水没有水源等情况，车间负责全面工作的副主任吕XX针对这一情况强调必须保证人身安全，并讲了要找水源，接上水管冲灰，冲灰要在炉外等。车间其他领导也强调了安全，指出炉内有红灰不能进入炉内冲灰，并要求各检修班在第二天班前会上传达讨论并贯彻执行。

　　17日上午班前会上，瓦工班班长于XX将车间的几点要求向全班人员进行了传达，接着分配工作，安排李XX负责清除炉底灰渣，工作人员有王XX、梁XX等五人。要求“从0m除尘器中间水管上接冲灰水，接好水管后，先把渣口冲开，然后到上边去冲灰，在外边往下冲，干活时要注意”等。

　　9时左右接好水管，李带领工作人员来到8m平台，自己先从8m平台，自己先从8m人孔门进入炉膛并下到冷灰斗，从渣口把水管拉入炉内冲灰，又让梁也下到炉底架板上，10时20分左右，李说：“看！灰中有火”梁刚要看时，发生了“灰爆”，将李、梁、王三人吹倒烫伤，当即梁先从渣口中爬出，接着李、王在其他同志的帮助下也爬了出来，经抢救李因感染并发败血症，抢救无效死亡，其他2人构成重伤。

　　二、事故原因

　　（1）有章不循。《安规》热机部分第279条规定：“工作人员进入燃烧室 进行检修工作前，检修工作负责人必须检查燃烧室是否能安全地进行工作……，如需对锅炉进行紧急抢修而未能预先清扫燃烧室时，分场领导必须先查明燃烧室内确实没有悬挂着的大焦渣，没有积存的热灰和焦渣，……检查各项措施，确认无误后，方允许工作人员进入燃烧室”。瓦工班长于XX，为了赶进度，带领工人冒险作业严重违章，是此次事故的直接原因。

　　锅炉车间碰头会上当于XX汇报了上述情况后，车间领导没有把这次的严重违章现象作为未遂事故来对待，没有对违章人员进行必要的批评教育，没有向厂领导及安监部门汇报，更没有到现场实际调查，了解情况、制止违章。

　　（2）安全会流于形式。瓦工班班前会，秩序相当混乱，有的人在屋里聊天，有的人进进出出，班长传达的车间会议精神许多人没有听清，交待安全注意事项时，除李扒在桌上听外，其他四人均未听见，因此，清灰工作是盲目进行的。

　　（3）违反《安规》冒险作业。《安规》热机部分第242条规定：“进入燃烧室进行清扫工作前，应先通过人孔、手孔、看火孔等处向热灰和焦渣浇水”。第245条规定：“禁止进入冷灰内进行清焦工作”。而工作负责人李XX为了省事，竟从0m渣口拉进胶皮水管，指挥工作人员与自己一起进入冷灰斗冲灰，在梁、王提出意见时，李并没有采纳，继续违章指挥梁、王工作，最后引起“灰爆”。

　　（4）检修协调工作没做好。这次本体班更换冷灰斗冲灰水门，需要停冲灰水，与瓦工班炉膛冲灰产生了矛盾，而车间负责检修管理工作的副主任，对检修各班的工作进度没有全面安排，更没有在检修过程现场指挥，以致各检修班各行其事，互相影响。

　　（5）安全工作不扎实。在机组检修和职工大会上，几位厂领导虽然都强调了在这次检修当中要特别注意安全，但事后对各车间的贯彻落实情况没有进行检查。这种只布置不检查，只一般号召不具体落实，反映了厂领导工作不深入，不细致，要求不严，督促检查不利。

　　三、暴露出的问题

　　（1）瓦工班班长于XX为了赶进度，带领工人冒险作业。安排工作时，班内秩序混乱，自己没有组织好班前会，更没有在工作中到现场进行检查。

　　（2）锅炉车间检修副主任王XX在检修开工前，没有给各检修班发综合检修进度，听到瓦工班冒险作业的严重违章行为后，思想麻痹，没有引起重视，更没有亲自到清灰现场检查。

　　（3）锅炉车间副主任吕XX负责车间全面工作，在检修前的工作中没有指导检修副主任统一安排好检修进度，没有指导瓦工班班长搞好班组管理，开好班前会。听到瓦工班严重违章作业以后，未能把它当作一次未遂事故来对待，也没有到清灰现场检查自己布置的安全措施是否已执行。

　　（4）生产副厂长兼总工程师曹XX，对全厂职工的安全规程学习和技术培训抓得不紧，对各项反事故措施落实不利。

　　（5）负责全面工作的代厂长贺XX，“安全第一”的方针贯彻不力，在执行规程制度上要求不严，对许多有章不循，违章作业现象管得不严，处理不及时。

　　四、防范措施

　　（1）必须严格执行《电业安全工作规程》有关规定，进入锅炉燃烧室 进行检修工作，应认真按照安规第242条、245条和279条规定，禁止进入冷灰斗内进行清焦工作和进入燃烧室内进行冲灰工作，进入燃烧室 进行清扫工作前，应先通过人孔门、手孔、看火孔等处向热灰和焦渣浇水。

　　（2）各级领导、班长及工作负责人，在安排检修工作时，必须具体交代安全措施，检修工作中，有关领导必须深入现场，跟踪督促检查安全措施落实情况。

　　（3）开展无违章活动，对违章作业执行严管重罚。