【事故经过】
事故前运行方式为#3、#4机组运行，除灰6KV 09LGC一、二段母线由主厂除灰三路供电，6915开关，6931开关、除灰09LGC 母联6930开关处于合闸位置。除灰四路备用，6916开关合闸，6932断开。
10月14日9：10左右，检修工作负责人电气一班检修工吴秉忠与值长彭伟联系，要求＃4炉＃1飞灰空压机69324开关送电，试转电机，值长命令电气主值班员王涛监护，巡检员寇小华进行操作。9：20王涛、寇小华到达二期除灰配电室，此时检修电气一班班长邹建、吴秉忠已在配电室等待，运行电气专工何小兰、检修锅炉二班班长邓市民为了解电机试转情况也来到配电室。在王涛的监护下，巡检员寇小华进行操作。拉开了＃4炉＃1飞灰空压机693240接地刀闸，检查69324接触器确已断开，检查确认了接触器辅助电源已断开。9：24，在对接触器小车的推进操作过程中，接触器柜内突然发出闷响，并有电弧产生，有弧光和黑烟冲出。除灰6KV 09LGC一、二段母线联络开关6930跳闸，09LGC二段母线失电。
【抢救过程】
事故发生后，6名受伤人员全部跑出二期除灰配电室，何小兰马上打电话通知了值长；正在二期集控楼开调度会的与会人员，听到下面配电室发生异常声响和发现有黑烟冲出，立即中断会议，冲到事故现场，迅速安排车辆将受伤人员送往三军医大西南医院进行救治。
【事故现场】
事故发生后，检修和运行有关人员立即到现场，检查发现＃4炉＃1飞灰空压机69324接触器处于试验位置；69324接触器小车的电源侧三相触头烧损，负荷侧三相触头完好，三相熔断器均熔断；检查接触器三相对地和相间绝缘均为零。将接触器小车拉出，发现接触器柜上下触头挡板全开，无电弧烧伤痕迹。接触器负荷侧静触头完好，电源侧静触头烧熔(见附图2)，柜内有电弧烧熔的金属颗粒。
【事故原因】
1.对接触器小车的检查情况
1) 接触器小车电源侧触头及对应母线静触头烧熔。
2) 接触器小车及柜体全部因电弧烧黑，开关柜体侧面有拉弧现象。
3) 接触器三相保险全部熔断。
4) 对接触器表面清洁后，检查相间及三相对地绝缘全部为零。
5) 接触器三相触头确认断开。
接触器各相通断检查
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相别
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L1
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L2
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L3
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备注
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阻值
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79 KΩ
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105 KΩ
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16 KΩ
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万用表测量
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6) 小车开关电源侧和负荷侧触头对地绝缘均合格（拆除接触器一次保险）。
小车开关电源侧触头对地绝缘
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相别
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L1
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L2
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L3
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备注
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绝缘阻值
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40MΩ
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13MΩ
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30MΩ
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2500V摇表
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小车开关负荷侧触头对地绝缘
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相别
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L1
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L2
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L3
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备注
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绝缘阻值
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40MΩ
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16MΩ
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30MΩ
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2500V摇表
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7) 接触器SF6气压为0 Mpa。
8) 接触器解体后检查的情况（10月23日送专业厂家，重庆高压开关厂进行解体）：
（1）A、C相动、静触头部分融化。
（2）C相静触头内弧触头（带驱弧线圈）由于固定铆钉熔化松动（未脱落）。
（3）SF6气室因电弧喷黑。
（4）接触器SF6气室安全隔膜冲破。
（5）取出接触器连接动触头（出线侧）后，用2500V摇表测量接触器母线侧与出线侧接头三相为0 MΩ，测量母线侧与出线侧接头相间绝缘分别为1-2 MΩ。
（6）用2500V摇表测量接触器连接动触头相间绝缘均为0 MΩ。
（7）对接触器小室清洁后用2500V摇表测量接触器母线侧与出线侧接头三相及相间绝缘均为2500 MΩ。
（8）对触器连接动触头清洁后用2500V摇表测量动触头相间绝缘在10 MΩ以上。
2.原因分析
#4炉1#飞灰空压机检修后，在10月12日由机务联系运行进行试转启动，启动后50秒，空气安全门动作， 69324接触器开关A、B两相保险熔断，接触器外观检查无异常。当时怀疑空压机电机回路故障，电气试验班检修工温永涛测试电机绝缘、直流电阻合格；测量电缆绝缘合格。当天69324接触器开关未送电。
10月13日，电气检修一班班长邹建安排检修工孙建检查#1飞灰空压机69324接触器开关并更换A、B两相已熔断的保险。孙建到现场更换了A、B两相保险，检查跳合闸回路正常，辅助接点正常，并向邹建汇报开关无问题。下午邹建向电气主管马鲍兵汇报：开关保险已更换，开关检查没有问题。在16点10分，电气主管马鲍兵再次安排电气试验班（试验负责人黄蓉平）对空压机电机进行2.5倍直流耐压试验，试验结果正常。由于判断为空压机机械过载造成电机过负荷时间过长，使熔断器两相熔断，未测试接触器主回路绝缘及SF6压力（法方设计SF6气体无压力低报警装置）。
实际原因：6KV接触器的绝缘及冷却介质为SF6气体，使用旋转弧切断原理。10月12日，#4炉1#飞灰空压机启动后安全门动作后，接触器跳闸切断过负荷电流，产生截流过电压，由于SF6气体压力低（从事后接触器解体分析）， SF6气体绝缘及灭弧功能下降，电弧不能熄灭，造成电弧二次或多次重燃产生复燃过电压，喷黑使接触器相间及对地绝缘击穿，造成相间短路使接触器A、B相保险熔断。
10月14日，由于判断为空压机机械过载造成电机过负荷时间过长，使熔断器两相熔断，电气专业要求锅炉检修人员将电机与空压机对轮脱开，进行电机单转试验。在对接触器小车的推进操作过程中，当小车电源侧触头与母线静触头处于似接非接状态时，由于接触器相间及相对地绝缘击穿造成短路，因为接触器内SF6气体压力极低致使接触器不能灭弧，接触器A、C相动静触头部分烧熔，接触器小室内 SF6气体超压致安全隔膜冲破；小车电源侧触头及对应母线静触头因为拉弧部分融化，产生的弧光和高温气流冲出将小车推至试验位置，将现场人员灼伤。
【暴露问题】
1.法方设计SF6接触器无SF6气体压力低报警功能，气体泄漏后运行中无法发现。
2.电气专业管理有漏洞。对10月12日出现接触器熔断器熔断后，电气专业未引起足够重视，只按照一般缺陷进行检查处理。
3.电气检修人员经验不足。开关熔断器熔断后，判断为空压机过载导致电机过负荷，仅对电机、电缆及开关控制回路进行检查，未检查接触器主回路绝缘电阻及SF6气体压力。
4.电气专业对外围设备重视程度不够，绝缘监督不到位，没有建立全面的技术档案。
5.贯彻规章制度执行存在漏洞，本次机务工作票停电后，电气未单独再办工作票进行检查（规定应办理），造成检查漏项。
6.危险点分析和预控措施不到位。工作人员安全意识及自我防护意识较差，与操作无关的人员进入了现场，结果造成不必要的伤害。
7.除灰运行人员对除灰厂用电系统事故处理能力不足，除灰厂用电故障后恢复时间过长。
【责任分析与处理意见】
1. 电气主管马鲍兵，在12日发生A、B相熔断器熔断后，安排电气一班、电气试验班分别对开关、电机、负荷侧进行检查后，当13日班组汇报开关、电机未发现问题，没有进一步组织查明造成熔断器熔断的原因，就同意送电试转；且对绝缘监督管理不到位，贯彻规章制度不严。对该次事故负主要责任。处罚：2000元。
2. 电气一班班长邹建，既未弄清开关是否存在问题，也没有查明熔断器熔断原因的情况下，安排送电试转电机。对该次事故负重要责任。处罚：1000元。
3. 电气一班工作人员孙建在检查开关工作中，只按照常规方法进行检查，在未查明A、B相熔断器熔断的原因情况下，就向班长汇报开关没问题，留下事故隐患，对该次事故负直接责任。处罚：1000元。
4. 检修副主任（负责全面工作）胡泽荣，做为部门安全第一责任人，对电气专业的管理不到位，对该次事故负管理责任。处罚：500元。
5. 运行三值值长彭伟，在检修人员联系送电时，未进一步了解落实该开关检查后的设备状况，危险点分析和预控措施不到位，就安排王涛、寇小华进行送电操作，对该次事故负有重要责任。处罚：1000元。
6. 监护人王涛、操作人寇小华在对检修后的设备状况未了解清楚的情况下，即进行送电操作；同时未严格执行有关规定，佩戴好防护用品；对该次事故负一定责任。各处罚：500元。
7. 运行电气专工何小兰，对电气运行人员贯规贯制的督促不到位，对该次事故负专业管理责任。处罚：500元。
8. 运行部主任文成明，做为部门安全第一责任人，对部门工作管理不到位，对本次事故负管理责任。处罚：500元。
9. 安监室主任刘明辉，对外围工作贯规贯制监督不到位，对本次事故负监督管理责任。处罚：500元。
10. 厂副总工程师（绝缘监督组长）王俭，对绝缘监督的管理不到位，对本次事故负管理责任。处罚：500元。
11.厂长助理（负责生产管理）廖树荣，对本次事故负领导和管理责任。处罚：500元。
12.厂长叶向东（安全第一责任人），对该次事故负领导责任。处罚：500元。
【防范措施】
1.加强对危险点的分析和预控措施的落实。
2.按照试验规程，年内对全厂SF6接触器、开关进行电气预防性试验及SF6气体压力普查。
3.对加装接触器SF6气体压力低报警功能进行可行性研究。
4.完善6kV开关及接触器的检修维护制度，要求对切断故障电流的开关必须进行开关断口、相间及对地绝缘测量，并测量SF6气体压力。
5.完善检修质量文件包及检修记录卡，做好开关检修设备台帐。
6.加强检修及运行人员的技术培训，增强检修及运行人员故障分析及处理能力。
7.提高检修及运行人员安全意识，增强职工自我保护能力，停送电操作时无关人员不能在现场逗留。运行人员在停送电操作时按规定戴好绝缘手套，增配个人防护面罩。
8.加强绝缘监督，完善绝缘监督档案，定期测试。
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