【案例简述】
2011年5月13日08时09分，某发电厂#2炉（300MW）在处理冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣喷出，导致在捞渣机上部平台工作的9人不同程度烫伤。电厂紧急送医院紧急抢救，其中发电部主任于13日13时40分、设备部副主任于13日21时抢救无效死亡，另外2人伤势较重，5名伤势较轻。
2011年5月12日9时15分，2号炉捞渣机链条倾斜卡涩，进行检修，22时47分消缺结束。
13日00时25分，运行人员组织开始放灰，西侧关断门打开后焦渣排放正常，东侧焦渣下落不畅，经检查在冷灰斗处积存焦渣蓬住。多次采取捞渣机关断门开启、关闭措施，效果不明显。
13日02时10分，值长向带班领导汇报，联系设备部等有关人员，经讨论决定从冷灰斗看火孔处用消防水进行冲渣。工作至13日05时许，效果仍不明显，发电部、设备部等相关人员研究方案。
13日7时40分左右，全体人员下到现场，站在冷灰斗看火孔平台开始做冲渣准备工作。08时10分，突然发生大量灰焦渣塌落,造成9名人员烫伤。
【案例评析】
1.在锅炉异常运行，冷灰斗上部大量积存灰焦渣的情况下，管理人员急于处置，造成多人聚集在狭窄的工作场所。由于蓬灰经几个小时处理，灰渣没有明显下落，忽视了可能塌落的危险，突然发生塌落后人员躲闪不及。
2.虽然制定了《捞渣机故障恢复放渣三项措施》，但在现场未能严格执行，出现异常状况时，应对方案不完善，现场组织存在问题。
3.管理人员个人的安全意识不强，对现场安全风险认识不足，个人安全防护措施不到位。
【案例警示】
1.必须严格执行安全生产规章制度，严明纪律、严格管理，严肃查处违章，尤其是领导人员和专业技术人员的违章；
2.特殊危险作业开工前必须制定组织措施、技术措施和安全措施，措施要做到明确、具体、可操作，要确保安全措施及防护措施落实到位，落实情况必须经企业生产主管领导或安监人员现场检查确认后方可进行作业，对类似底数不清的不能冒险作业；进行打焦除灰等作业，除设备、系统必须采取的措施之外，还要针对热水、蒸汽烫伤做好必要的特殊防护措施，特别是要做好防止呼吸道烫伤的防护，没有专业的防护装备，可采用口罩和头盔等装备进行防护；
3.各级领导及专业技术人员要认真学习、严格执行 “二十五项重点反措实施导则”，当作业本身或周边环境存在较大危险因素时，要严格控制作业人数；对经常结焦、掉焦的锅炉，应视现场具体情况，在捞渣机周围装设防护围栏，距离一般不小于3-5米，并设置标志牌，严禁人员聚集。运行中检修捞渣机时，必须首先检查锅炉结焦情况。原则上，应降负荷运行，且不得燃用易结焦煤种，否则应投油运行；
4.严格做好现场作业的组织管理，明确工作负责人及作业班成员，严格执行“两票三制”和危险点分析与控制措施，认真开展作业现场“三讲一落实“活动，提高现场风险防控能力；非工作班成员参与现场作业都是违章行为，都要进行严肃查处，保持正常的生产秩序；
5.要针对这起事故，从规章制度的执行、反事故措施的落实和作业现场的管理等方面，认真开展一次隐患排查活动，堵塞管理漏洞，有效防范事故。