【案例简述】
8月16日，某电厂在#1机#2高压加热器检修作业中，因安全措施不到位，加热器水室水未放净，在拆除人孔门时，人孔芯顶出，热水喷出，三人被烫伤。
8月16日9时31分，#1机#2高加有泄漏现象，经点检人员确认后，通知维护单位某公司维护项目部。
13时30分，某公司工作负责人李某办理工作票手续。运行人员根据工作票安全措施要求填写操作票。14时40分，“#1机#2高加隔离措施”操作票执行完毕。由于水侧压力高，放空气门处喷水大，放水管震动大，应该开启的放空气门与放水门实际上均只是部分开启。
17时10分，接班后的运行三值#1机机组长徐某与主值班员罗某（从事本岗位工作1个月）就地核实工作票安全措施，发现#2高加水侧放水门有汽排出，认为#2高加水侧放水门有汽排出是汽侧蒸汽由泄漏管子漏入水侧造成，在此之前，8月13日在＃3高加检修时有类似现象。
17时15分，设备部点检员杨某（从事本岗位工作1个月）也到现场核实安全措施，判断高加水侧水放尽，具备开工条件。17时20分，机组长徐某办理了工作票许可手续。
18时30分，原工作负责人办理《工作班成员变更确认单》，将检修工作临时委托给另一工作负责人冯某（从事本岗位工作18个月，取得工作负责人资格1个月），交代拆开人孔门进行高加降温。
20时59分，工作负责人和工作班另两名成员进入现场上架子进行作业，在拆除人孔门过程中，人孔门克铁取出，取人孔门芯时，人孔芯顶出，喷出热水，将检修作业的三人烫伤，立即送医院救治。
【案例评析】
1.安全措施不到位，运行人员凭主管经验，误判断，盲目办理工作许可是事故发生的直接原因。由于高加水侧放空气门与放水门部分开启，高加水侧水仍未放净，运行人员未认真核实安措，在#2高加水侧放水到地沟处冒汽的情况下，没有根据现场高加水、汽侧压力及温度变化趋势认真进行综合分析判断，更没有进行揭开沟盖板进行直观检查确认，而是依据“8月13日在＃3高加检修时有类似现象”的经验，主观认为汽侧剩余蒸汽漏入高加水侧所导致，没有准确判断出高加水侧的水仍未放净，盲目办理工作票许可手续。
2.工作负责人对作业所需安措是否正确完备以及所作安措是否符合现场实际情况不清，没有认真核实#2高加温度压力、金属壁温许可情况下，盲目开始检修工作，也是事故发生的原因之一。
3.对安全生产中暴露出的问题没有采取针对性的措施。人员工作经验欠缺，现场技能水平较低，对这一情况，该电厂没有在生产组织和生产指挥时采取必要的针对性措施，没有强化并采取针对性的培训，导致一些年轻的运行与点检人员不能完全胜任本职工作。在本起事故中，#1机组主值班员、点检员、变更后工作负责人均在本岗工作一个多月时间，在实际工作过程中事先缺少必要的提醒，过程中缺少必要的指导，直接导致判断失误，酿成事故，教训深刻。
4.两票管理存在标准低、执行随意的问题。表面上看，本次事故过程中两票执行相对比较规范，但通过分析仍存在很大漏洞：
工作票执行标准低，工作负责人变更手续不规范，执行本厂“工作班成员变更确认单”，没有在票面上履行变更签字手续；操作票填写不符合两票规定，缺少重要操作的必要检查确认项目，对已退出系统设备，应检查其内部情况和表计指示，证实与其相连的热源确已隔断；操作票操作顺序不正确，“关闭高加自身正常疏水及事故疏水→解列汽侧→关闭上一级高加正常疏水→解列水侧→高加放水….”的停运解备作安措顺序不符合相关运行规程操作规定；操作票存在漏项，没有“开启水侧放空气门”基本操作项；操作票与工作票中部分对应阀门名称不一致，如“#1机给水管道#2高加入口放水门”与“#1机#3高加至#2高加给水管道放水门”等；危险点分析及预控工作的针对性及实效性有待提高，本次作业未办理动火工作票，但在危险点控制措施票中出现“火灾”及“必须办理动火票”等措施，工作负责人在打开高加人孔降温作业前没有认真核实系统参数、金属壁温许可情况下实施作业，作业过程中缺少必要交代提醒。反映出该厂的两票管理与 “两票三个100%”规定要求相差甚远，需要从基础进行逐步规范和不断深化，要在可操作、可执行方面下大功夫，让两票切实发挥作用。
5.运行、点检人员及工作负责人技术水平、安全意识与责任心均需要进一步增强。技术水平差表现在没有通过全面客观分析判断高加水侧是否放净；安全意识差表现在对于安全措施的重要性认识不到位，导致在工作中草率从事；责任心差表现在在技术水平较差的情况下没有采取打开地沟盖板等简单有效的办法进行核实，而且放水门在水侧压力降低的情况下始终没有全部开启，工作不够细致努力。
6.对外委单位的管理仍需要进一步加强。本起事故虽然由于安全措施不到位造成，但承当维护工作的某公司人员在工作前没有判断出安全措施是否到位，暴露出该公司人员安全技能和安全意识离现场要求仍存在差距。
【案例警示】
一个很常规的检修项目酿成严重的人身伤害事故，教训十分沉痛，针对事故中暴露出的问题，有关单位深刻吸取本次事故教训，举一反三，确保类似事故不再重复发生。
（1）要认真落实 “两票三个100%”规定，尤其是高度重视“票面安全措施、危险点分析控制措施及票执行的环节必须100%落实”的贯彻工作，下大功夫不断深化两票标准化工作，加强两票的动态检查和监督工作，严格执行两票“分级管理、逐级负责”规定。再次重申企业安全监督部门是工作票的监督考核部门，对执行全过程进行监督，并对责任部门进行考核。运行、检修主管部门应是确保工作票正确实施的最终责任部门。
（2）高度重视员工基本安全技术和技能培训教育，及时强化并采取针对性的培训，提高工作人员对作业现场的危险点分析和预控能力水平，完善作业现场员工必须具备的应知应会培训工作管理，确保适应现场各项实际操作和维护工作需要。
（3）进一步加强对外包工程和外委队伍的安全教育管理，对新厂新制、外委队伍较多的企业，要根据外委队伍工作范围和工作性质，严格审核其维护人员技术水平、资质能力，制定检查和考核标准，规范作业行为，加动态检查管理，杜绝以包代管行为。